Ошибочная оценка патологии при УЗИ вращательной манжеты плечевого сустава
а) Подакромиально-поддельтовидная сумка симулирует сухожилие. Подакромиально-поддельтовидная сумка часто патологически увеличена за счет ан- или гипоэхогенной жидкости, однако содержимое также может быть представлено неоднородной жидкостью или гипертрофией синовиальной оболочки.
В последних двух случаях внутреннее содержимое сумки изоэхогенно или даже гиперэхогенно по отношению к окружающим мышцам и иногда практически изоэхогенно сухожилиям (рис. 1). При неполнослойном разрыве по бурсальной поверхности сухожилия (см. рис. ниже) или его полнослойном разрыве (см. рис. ниже) расширенная гиперэхогенная подакромиально-поддельтовидная сумка может вклиниться в зону разрыва сухожилия, не отличаясь при этом от интактных сухожильных волокон.
Рисунок 1. Полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы с утолщением синовиальной сумки. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении отчетливо визуализируется гипоэхогенный дефект, распространяющийся от бурсальной поверхности (изогнутые стрелки) к артикулярной (стрелки), с неровностью кортикальной кости большого бугорка (головка стрелки). Обратите внимание на диффузное расширение подакромиально-поддельтовидной сумки за счет эхогенного содержимого (незакрашенные стрелки), выступающей за пределы большого бугорка. В - сухожилие двуглавой мышцы плеча.
Неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы по бурсальной поверхности. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении представлено истончение сухожилия вследствие отрыва части волокон бурсальной поверхности (головки стрелок) от большого бугорка. Изоэхогенная расширенная подакромиально-поддельтовидная сумка (незакрашенные стрелки) заполняет область разрыва, выходя за внешний край большого бугорка. Разрыв не достигает артикулярной поверхности.
Застарелый полнослойный полный разрыв сухожилия надостной мышцы. На эхограммах в продольном (А) и поперечном (В) сечении представлены разрыв и ретракция сухожилия надостной мышцы (стрелка) с выраженным уменьшением его объема. В зоне отсутствия сухожилия, прилегающей к подакромиально-поддельтовидной сумке (незакрашенные стрелки), визуализируется гипоэхогенная синовиальная оболочка, остаточная гематома и рубцовая ткань. Обратите внимание на выраженную неровность поверхности и ремоделирование большого бугорка (головки стрелок).
Утолщенная синовиальная сумка отличается от сухожилий вращательной манжеты отсутствием фибриллярного строения и наличием участков, выступающих за пределы большого бугорка. Схожая ситуация встречается при обширном разрыве вращательной манжеты, когда тонкая гиперэхогенная стенка подакромиально-поддельтовидной сумки может быть неотличима от неповрежденных сухожильных волокон (рис. 2). В данном случае поверхность сумки выступает за пределы большого бугорка дистальнее зоны энтезисов сухожилий вращательной манжеты.
Рисунок 2. Обширный разрыв вращательной манжеты. На эхограммах в продольном (А) и поперечном (В) сечении наблюдается полное отсутствие сухожилия надостной мышцы. Подакромиальноподдельтовидная сумка, имеющая гиперэхогенную стенку и вытянутую форму (головки стрелок), выступает за пределы большого бугорка (Т), что не позволяет принять ее за сухожильные волокна мышц вращательной манжеты.
б) Краевой щелевидный разрыв и интерстициальный разрыв. Дифференциальная диагностика. Краевой щелевидный разрыв представляет собой неполнослойный разрыв самой дистальной части сухожилия по артикулярной поверхности в области прикрепления к большому бугорку (см. рис. ниже).
Неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы по артикулярной поверхности. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении отчетливо визуализируется гипоэхогенная область разрыва волокон сухожилия (изогнутые стрелки). Обратите внимание на соприкосновение с гипоэхогенным гиалиновым хрящом по артикулярной поверхности сухожилия и визуализацию поверхности хряща (стрелки), а также неровность контура большого бугорка (головки стрелок).
Когда в этой зоне отчетливо выявляется разрыв в виде гипо- или анэхогенного очага, требуется определить, достигает ли разрыв артикулярной поверхности (краевой щелевидный разрыв) или только поверхности большого бугорка (интерстициальный разрыв) (см. рис. ниже ). Интерстициальный разрыв не виден при артроскопии или бурсоскопии. Требуется обязательное исключение распространения разрыва на артикулярную поверхность, при котором определяется контакт зоны разрыва сухожилия с гипоэхогенным гиалиновым хрящом и возможный признак поверхности хряща (рис. 3).
Внутрисухожильный разрыв. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении визуализируется ограниченный гипоэхогенный дефект (изогнутая стрелка), достигающий большого бугорка, с деформацией его контура в этой зоне (головки стрелок).
Рисунок 3. Интерстициальный разрыв сухожилия надостной мышцы. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении отчетливо визуализируется гипоэхогенный разрыв (стрелка), не достигающий ни артикулярной (головка стрелки), ни бурсальной поверхности (изогнутая стрелка), с прилегающей к нему зоной неровности кортикального слоя.
в) Тендиноз и разрыв сухожилия. Дифференциальная диагностика. Учитывая, что снижение эхогенности характерно как для тендиноза, так и для разрыва сухожилия, необходимы дополнительные критерии для разграничения этих двух состояний (табл. 1). Снижение эхогенности, нечеткость и неоднородность патологического очага в сухожилии свидетельствует о тендинозе (см. рис. ниже). Если же эхогенность патологического очага выраженно снижена с четкими контурами, предполагается разрыв сухожилия (см. рис. ниже).
Диффузный тендиноз сухожилия надостной мышцы. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении определяется диффузное снижение его эхогенности (стрелки) с утратой типичной фибриллярной структуры. Обратите внимание на сглаженность контура большого бугорка. В - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Острый полнослойный неполный разрыв сухожилия надостной мышцы. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В и С) сечении визуализируется анэхогенная область неполного полнослойного разрыва (изогнутые стрелки). Обратите внимание на большую ширину разрыва по бурсальной поверхности {стрелки) в сравнении с артикулярной поверхностью (головка стрелки), где визуализируется поверхность хряща, а также неровность кортикального слоя. М - средняя фасетка большого бугорка; 5 -верхняя фасетка большого бугорка.
Кроме этого, утолщение сухожилия свидетельствует в пользу тендиноза, и наоборот, истончение сухожилия служит признаком либо неполнослойного разрыва по бурсальной поверхности сухожилия, либо полнослойного разрыва. Самым значимым критерием, позволяющим дифференцировать разрыв сухожилия надостной мышцы от тендиноза в возрасте старше 40 лет, служит неровность контура большого бугорка. Патологический очаг в сухожилии надостной мышцы, непосредственно граничащий с областью изменения кортикального слоя в зоне энтезиса, с большой вероятностью соответствует разрыву. Эта связь не всегда прослеживается в отношении других элементов вращательной манжеты. Например, часто встречается неровность контура малого бугорка плечевой кости без патологии смежного участка сухожилия подлопаточной мышцы.
Помимо этого, умеренные изменения кортикального слоя задней поверхности плечевой кости под сухожилием подостной мышцы (так называемой обнаженной зоны, лишенной хряща) считаются вариантом нормы. Тем не менее обширный участок неровности контура в этой зоне в сочетании с разрывом задней суставной губы и неполнослойным разрывом сухожилия надостной мышцы указывают на наличие задневерхнего импинджмент-синдрома.
