Среди всех сухожилий вращательной манжеты наиболее подвержено ущемлению сухожилие надостной мышцы. Это обусловлено его расположением в узком пространстве между клювовидно-акромиальной дугой, образованной акромионом, дистальным отделом ключицы, ключичноакромиальным суставом, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. В этом пространстве также проходит подакромиально-поддельтовидная сумка, располагаясь поверх сухожилия надостной мышцы.
Любые патологические изменения, сопровождающиеся сужением данного пространства, например остеофиты нижней поверхности ключично-акромиального сустава и подакромиальные энтезофиты, способствуют ущемлению сухожилия, обусловливая развитие тендиноза и повреждения. Подакромиально-поддельтовидная сумка может увеличиваться за счет накопления в ней синовиальной жидкости или гипертрофии синовиальной оболочки.
Подакромиальный импинджмент может быть заподозрен при визуализации постепенного перемещения жидкости в подакромиальноподдельтовидной сумке на уровне края акромиона при активном отведении конечности (рис. 1; видео 1). Этот симптом становится ведущим после исключения других причин накопления жидкости в синовиальной сумке, таких как первичный бурсит, однако увеличение подакромиально-поддельтовидной сумки при активном отведении конечности встречается и при отсутствии патологии. Диагноз импинджмента подакромиально-поддельтовидной сумки подтверждается при динамическом УЗИ плечевого сустава в кософронтальной проекции с визуализацией костных ориентиров (акромиона и большого бугорка) (см. рис. ниже).
Рисунок 1. Подакромиальный импинджмент-синдром. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном сечении в нейтральном положении конечности (А) и при ее отведении (В) определяется динамическое расширение полости подакромиально-поддельтовидной сумки за счет анэхогенной жидкости (стрелки). На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении, полученной из переднего доступа над акромионом при исследовании другого пациента (С), визуализируется гипоэхогенная расширенная подакромиально-поддельтовидная сумка (стрелки) с накоплением жидкости по обе стороны ключично-акромиальной связки (незакрашенная стрелка). А - акромион; Т - большой бугорок.
Динамическое исследование при подакромиальном импинджмент-синдроме и адгезивном капсулите. Исходное положение датчика между большим бугорком и акромионом (А) и соответствующая ему эхограмма (В). Пациент отводит руку под контролем УЗИ (С). На соответствующей эхограмме (D) видно, что в норме сухожилие надостной мышцы (SS) заходит под акромиальный отросток (А). Подакромиально-поддельтовидная сумка (стрелка) остается в спавшемся состоянии, не заполняется жидкостью, не отмечается «гофрирования» ее стенок на уровне дистального конца акромиона. Т - большой бугорок.
При смещении датчика вперед к акромиону может выявляться утолщение синовиальной сумки под ключично-акромиальной связкой или рядом с ней, на уровне акромиона скрытое тенью (рис. 1С; видео 2). В месте прикрепления к акромиону клювовидно-акромиальной связки, проходящей от акромиона в переднемедиальном направлении к клювовидному отростку, встречаются подакромиальные энтезофиты (рис. 2). Помимо наполнения жидкостью синовиальной сумки, признаки подакромиального импинджмента включают постепенное увеличение подакромиально-поддельтовидной сумки за счет синовиальной ткани или внезапное смещение утолщенной сумки (видео 3). Еще одним известным признаком подакромиального импинджмента является выбухание клювовидно-акромиальной связки при визуализации сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении.
Рисунок 2. Подакромиальный импинджмент-синдром, вызванный энтезофитом. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении визуализируется крупный эхогенный энтезофит с акустической тенью {стрелки), выступающий кпереди от акромиона (А), а также признаки тендиноза и разрыва прилегающего сухожилия надостной мышцы (изогнутая стрелка).
На более поздних стадиях подакромиального импинджмент-синдрома наблюдается патологическое смещение головки плечевой кости вверх. Костный импинджмент может возникать между акромионом и большим бугорком, как правило, на фоне разрыва вращательной манжеты (видео 4). Симптомы импинджмента вращательной манжеты наблюдаются также при наличии добавочного центра оссификации акромиона os acromiale (рис. 3).
Рисунок 3. Добавочный центр оссификации (os acromiale). На эхограмме, выполненной в сагиттальной плоскости, над акромионом визуализируется гипоэхогенная щель (стрелка) между акромионом (А) и очагом оссификации (О), расположенным спереди от акромиона.
Еще одна форма импинджмента вращательной манжеты, обозначенная термином подклювовидный импинджмент-синдром, связана с ущемлением сухожилия подлопаточной мышцы и вышерасположенной подакромиально-поддельтовидной сумки между клювовидным отростком и малым бугорком в проксимальной части плечевой кости. Эхографически данное состояние проявляется уменьшением расстояния между клювовидным отростком и малым бугорком до 5,9-9,6 мм (при норме 7,8-17,5 мм).
Для измерения этого расстояния кисть исследуемой конечности располагается на противоположном плече. Дополнительным признаком служит патологическое расширение передних отделов подакромиально-поддельтовидной сумки в области сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидного отростка, которое увеличивается при разгибании и внутренней ротации, что сопровождается болью в переднемедиальных отделах.
Видео №1: УЗИ при субакромиальном импинджменте (на английском)
Видео №2: УЗИ при субакромиальном импинджменте (на английском)
Видео №3: УЗИ при субакромиальном импинджменте (на английском)
Видео №4: УЗИ при субакромиальном импинджменте (на английском)
