Полнослойные разрывы сухожилий вращательной манжеты могут сопровождаться жировой дистрофией или инфильтрацией и возможной атрофией надостной и подостной мышц, что служит неблагоприятным прогностическим фактором при планировании реконструктивных вмешательств на вращательной манжете, особенно в случае изменений подостной мышцы.
Выраженность атрофии вращательной манжеты зависит от размеров, локализации и давности ее разрыва. В частности, степень атрофии надостной мышцы выше при передних разрывах вращательной манжеты, что может быть следствием поражения ротаторного кабеля, в то время как атрофия подостной мышцы больше зависит от размеров полнослойного разрыва. Встречается также изолированная или максимально выраженная атрофия подостной мышцы, даже если разрыв вращательной манжеты ограничен пределами сухожилия надостной мышцы, что может быть связано с нарушением функции надлопаточного нерва в условиях измененной биомеханики.
Также встречается и бессимптомная атрофия подостной мышцы без повреждения вращательной манжеты. Подлопаточная и малая круглая мышцы обычно не изменяются. Кисты суставной губы в месте разрыва служат еще одной возможной причиной нарушения иннервации надостной и подостной мышц при локализации кисты в вырезке лопатки или только подостной мышцы при локализации кисты в спиногленоидальной вырезке.
Эхографически жировая дистрофия, инфильтрация и мышечная атрофия представлены повышением эхогенности мышц со снижением дифференцировки между сухожилиями и мышечной тканью. Вследствие жировой дистрофии контуры гиперэхогенного сухожилия становятся менее четкими, что лучше визуализируется при сканировании в поперечном сечении на уровне мышечно-сухожильного перехода. Жировая атрофия приводит к уменьшению мышечного объема, что также отчетливее выявляется при исследовании в поперечном сечении.
Хорошим ориентиром для выявления атрофии подостной мышцы служит контур задней поверхности лопатки на уровне мышечно-сухожильного перехода, где гребень в нижнем отделе подостной ямки помогает различить подостную и малую круглую мышцы (рис. 1). Ценность данного ориентира заключается также в том, что в норме площадь сечения подостной мышцы обычно вдвое превышает таковую соседней малой круглой мышцы. Кроме того, эхогенность подостной мышцы сравнима с эхогенностью малой круглой мышцы, которая не меняется при разрыве вращательной манжеты. На атрофию подостной мышцы указывает ее гиперэхогенность по отношению к малой круглой мышце и уменьшение соотношения площадей сечения. Надостную мышцу также необходимо исследовать на предмет атрофии. Для этого датчик смещается от подостной мышцы вверх в область между ключицей и остью лопатки.
Рисунок 1. Атрофия подостной мышцы. На эхограммах подостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении наблюдается уменьшение размера и повышение ее эхогенности (незакрашенные стрелки), что наиболее наглядно проявляется при сравнении с малой круглой мышцей (головки стрелок). S - лопатка. Обратите внимание на гребень, разделяющий подостную и малую круглую мышцы (звездочка).
Для оценки выраженности атрофии надостной, подостной и малой круглой мышц на одном изображении применяется режим панорамного сканирования (рис. 2). Эхогенность мышц не следует сравнивать с расположенной сверху дельтовидной мышцей, так как у пожилых и страдающих сахарным диабетом пациентов эхогенность этой мышцы, как правило, повышена. УЗИ показало сопоставимую с МРТ эффективность в выявлении и определении выраженности атрофии мышц вращательной манжеты.
Рисунок 2. Жировая инфильтрация подостной и надостной мышц. На эхограммах в режиме панорамного сканирования наблюдается повышение эхогенности надостной (стрелки) и подостной (незакрашенные стрелки) мышц в сравнении с малой круглой мышцей (головки стрелок) (А) и контралатеральными мышцами (В). Изменения наиболее выражены вокруг сухожилий. Обратите внимание на гребень, отделяющий подостную мышцу от малой круглой мышцы (звездочка). S - ость лопатки.
Атрофия малой круглой мышцы встречается при исследовании плечевого сустава с частотой до 3% и характеризуется повышением эхогенности и возможным уменьшением объема в сравнении с подостной мышцей. Эти изменения зачастую носят бессимптомный характер и обусловлены наличием фиброзного тяжа или особенностей иннервации, способствующих компрессии нервов. Реже атрофия малой круглой мышцы бывает связана с синдромом четырехугольного пространства, образованного плечевой костью, длинной головкой двуглавой мышцы плеча, малой и большой круглыми мышцами.
Через это пространство проходят подмышечный нерв, а также задние огибающие плечевую кость артерия и вены, где они часто сдавливаются фиброзными перемычками, паралабральными кистами или объемными образованиями, что приводит к возникновению данного синдрома. Для атрофии малой круглой и дельтовидной мышц также характерно снижение их эхогенности и уменьшение размеров (рис. 3). Выявить незначительные отклонения в эхогенности и размерах можно путем сравнения с одноименной контралатеральной мышцей или с ипсилатеральной подостной мышцей на уровне брюшка, где она в норме вдвое толще малой круглой мышцы.
Рисунок 3. Атрофия малой круглой мышцы. На эхограмме малой круглой мышцы в поперечном (А) и продольном (В) сечении наблюдается повышение ее эхогенности и уменьшение размера (незакрашенные стрелки). Обратите внимание на отсутствие изменений подостной мышцы (головки стрелок). Н - плечевая кость.
