Нарушение техники УЗИ вращательной манжеты плечевого сустава
а) Анизотропия. Самой частой ошибкой является заключение о наличии тендиноза или разрыва сухожилия вследствие анизотропии, особенно при исследовании сухожилия надостной мышцы в продольной проекции, так как его волокна резко отклоняются в сторону от места их прикрепления к большому бугорку, что создает эффект искусственной гипоэхогенности (рис. 1; видео ниже).
Рисунок 1. Анизотропия сухожилия надостной мышцы. На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольной проекции (А) наблюдается анизотропия (стрелка), симулирующая анэхогенную зону разрыва сухожилия. Анизотропия устраняется путем изменения позиции датчика (В) с восстановлением перпендикулярной ориентации УЗ-луча относительно волокон сухожилия. Обратите внимание на дегенеративную кальцификацию сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления.
Восстановление перпендикулярной ориентации УЗ-луча к волокнам сухожилия при помощи продольных наклонов датчика («пятка-носок») при исследовании сухожилия в продольной проекции или боковых наклонов («тумблер») при исследовании сухожилия в поперечной проекции устраняет анизотропию, восстанавливая естественную гиперэхогенность сухожилия.
б) Неправильное положение плеча. Когда плечо находится в нейтральном положении, проксимальная часть сухожилия надостной мышцы скрыта акромионом. Полная визуализация сухожилия надостной мышцы требует переразгибания плеча, т.е. приведения в Crass-положение или его модификацию (рис. 2). Следует отметить, что адекватная визуализация дистальной части сухожилия надостной мышцы возможна и при нейтральном положении плеча, если телосложение пациента позволяет ему вытянуть руку вертикально вдоль туловища. Сухожилие надостной мышцы можно также визуализировать при переразгибании руки лежащего на спине пациента с отклонением ее от плечевого сустава назад.
Рисунок 2. Сухожилие надостной мышцы при нейтральном положении плеча и при переразгибании. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном сечении в нейтральном положении (А) и при переразгибании плеча (В) можно заметить, что разрыв сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) визуализируется только при переразгибании плеча. А - акромион; Т - большой бугорок.
в) Неполное исследование сухожилия надостной мышцы. В молодом возрасте часто происходят передние разрывы сухожилия надостной мышцы, нередко вблизи ротаторного интервала. Необходимо тщательно исследовать сухожилие надостной мышцы на всем ее протяжении, особенно его передний край. Полнота исследования данного сухожилия подтверждается визуализацией внутрисуставной части сухожилия двуглавой мышцы плеча в пределах ротаторного интервала (рис. 3).
Рисунок 3. Разрыв сухожилия надостной мышцы. А. На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении при сканировании над средней фасеткой большого бугорка из заднего доступа наблюдается тендиноз сухожилия. В. На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении при сканировании из переднего доступа над верхней фасеткой определяется полнослойный разрыв сухожилия (стрелки). С. На эхограмме сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении определяется разрыв сухожилия (стрелки) без повреждения задней части сухожилия (линии А и В указывают на плоскости продольных срезов А и В соответственно). ВТ - сухожилие двуглавой мышцы плеча; I - подостная мышца.
При визуализации сухожилия надостной мышцы в продольной проекции датчик перемещается во фронтальном направлении к большому бугорку до появления в поле зрения сухожилия двуглавой мышцы плеча. При визуализации сухожилия надостной мышцы в поперечной проекции необходимо вновь визуализировать сухожилие двуглавой мышцы плеча в ротаторном интервале, что обеспечит обзор передней части сухожилия надостной мышцы.
г) Дистальная визуализация вращательной манжеты. При визуализации сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении датчик может быть установлен слишком дистально от большого бугорка, за пределами места прикрепления вращательной манжеты. При этом дельтовидная мышца, лежащая поверхностно от проксимальной части плечевой кости, может симулировать обширный разрыв вращательной манжеты, поскольку манжета не визуализируется (см. рис. ниже). Такой разрыв легко исключить поворотом датчика на 90° и установкой его продольно сухожилию надостной мышцы, что доказывает неправильную установку датчика и необходимость начала исследования с продольной позиции.
Исследование сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении в модифицированном Crass-положении. А. Ладонь исследуемой конечности расположена на области ягодицы, локоть отведен назад. Поперечная позиция датчика. В. На эхограмме представлено неизмененное гиперэхогенное, равномерной толщины сухожилие надостной мышцы (головки стрелок) над головкой плечевой кости. Обратите внимание на внутрисуставной сегмент сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (В), расположенный в пределах ротаторного интервала, место соединения сухожилий надостной и подостной мышц (незакрашенная стрелка), гиалиновый хрящ (стрелка), спавшуюся подакромиально-поддельтовидную сумку (изогнутая стрелка) и дельтовидную мышцу (D) (передняя поверхность большого бугорка отображается слева). С-Е. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении представлено постепенное истончение сухожилия за пределами гиалинового хряща и отсутствие его визуализации за пределами большого бугорка. Обратите внимание на верхнюю (SF) и среднюю (MF) фасетки большого бугорка. F. Эхограмма сухожилия надостной мышцы в продольном сечении с указанием уровней срезов В-Е приведена для наглядности. G. На эхограмме сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (8) в поперечном сечении на уровне ротаторного интервала визуализируются клювовидно-плечевая связка, капсула сустава (головки стрелок) и верхняя суставно-плечевая связка (стрелка). I - сухожилие подостной мышцы; SB - сухожилие подлопаточной мышцы; SS -сухожилие надостной мышцы.
Видео нарушения техники УЗИ плечевого сустава - анизотропия симулирует разрыв сухожилия (на английском)
