а) Общие моменты. В большинстве случаев повреждение вращательной манжеты связано с повреждением сухожилия надостной мышцы, хотя патология также может распространяться и на задние отделы с повреждением сухожилия подостной мышцы, и на передние -с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы и капсульно-лигаментарного комплекса, стабилизирующего сухожилие двуглавой мышцы плеча. Наиболее часто повреждается передний край дистального отдела сухожилия надостной мышцы, особенно вблизи ротаторного интервала, хотя при дегенеративных изменениях вращательной манжеты описаны дорсальные повреждения, локализующиеся в области соединения сухожилий подостной и надостной мышц.

Большинство разрывов сухожилий возникает в результате дегенеративных изменений и сопутствующих травм, преимущественно у пациентов старше 40 лет. Подобные хронические повреждения сухожилия надостной мышцы, как правило, имеют важный косвенный признак: неровность кортикального слоя большого бугорка. Острые разрывы обычно локализуются более проксимально; неровность контура большого бугорка может не выявляться и зависит от возраста пациента и давности повреждения. Точная локализация разрыва сухожилия нужна для правильной его классификации (рис. 1).

Например, неполнослойный разрыв может ограничиваться артикулярной или бурсальной поверхностью сухожилия. Разрыв, находящийся в толще сухожилия или распространяющийся только до поверхности большого бугорка (или зоны энтезиса) сухожилия надостной мышцы, называется внутрисухожилъным, или внутристволъным, разрывом, такое повреждение не выявляется при артроскопии или бурсоскопии. Разрыв, распространяющийся от артикулярной до бурсальной поверхности сухожилия, называется полнослойным. Необходимо также придерживаться корректного описания и терминологии. Полнослойный разрыв может быть локальным, или неполным, в то время как полнослойный разрыв на всю ширину сухожилия может обозначаться термином полный, или полнослойный, разрыв по всей ширине. Рекомендуется начинать исследование с продольного среза сухожилия надостной мышцы, в котором легко идентифицировать три поверхности вращательной манжеты (артикулярную, бурсальную и поверхность большого бугорка), а также характерные очертания костных структур.

Большинство разрывов гипо- или анэхогенны, острые разрывы чаще всего анэхогенны вследствие скопления жидкости. По мере прогрессирования разрыва сухожилия надостной мышцы происходит его ретракция и истончение с утратой характерной выпуклой формы верхнего контура. Полнослойные разрывы переднего края сухожилия надостной мышцы характеризуются ретракцией сухожилия, мышечной атрофией и дальнейшим прогрессированием. УЗИ и МРТ характеризуются сопоставимой точностью в выявлении и определении объема повреждения вращательной манжеты, что подтверждается результатами метаанализа, включающего 65 публикаций, где УЗИ и МРТ продемонстрировали сопоставимую чувствительность и специфичность в диагностике повреждений вращательной манжеты. Был предложен алгоритм визуальной диагностики при подозрении на разрыв вращательной манжеты, включающий проведение УЗИ.

б) Неполнослойный разрыв. Неполнослойные разрывы сухожилия надостной мышцы характеризуются отчетливым ан- или гипоэхогенным дефектом, нарушающим целостность волокон сухожилия. В зависимости от того, какая из поверхностей сухожилия повреждена, различают артикулярные и бурсальные разрывы. Внутрисухожильный, или внутриствольный, разрыв можно также считать разновидностью неполнослойного разрыва, который не достигает ни артикулярной, ни бурсальной поверхности.

Неполнослойные разрывы по артикулярной поверхности сухожилия чаще захватывают передний край дистального отдела сухожилия надостной мышцы и встречаются у пациентов моложе 40 лет. Также может встречаться смешанная гипо- и гиперэхогенность зоны разрыва вследствие скопления гипоэхогенной жидкости вокруг гиперэхогенного края поврежденного сухожилия (рис. 2-5). Часто наблюдается неровность контура большого бугорка в непосредственной близости к зоне разрыва, что отражает дегенеративные изменения вращательной манжеты на стороне поражения. Острый разрыв неизмененной манжеты или ее проксимальный разрыв (рис. 5), как правило, не сопровождаются нарушением контура кости, однако встречаются реже. При неполнослойных разрывах по артикулярной поверхности верхний контур сухожилия остается выпуклым, так как общий объем сухожилия обычно не уменьшается. Контакт зоны разрыва с гипоэхогенным гиалиновым хрящом свидетельствует о распространении разрыва на артикулярную поверхность. В этой ситуации гиперэхогенная граница между зоной повреждения сухожилия и гиалиновым хрящом нередко становится отчетливее. Термины rim-rent tear и PASTA lesion (partial articular-side supraspinatus tendon avulsion) используются для обозначения максимально дистального неполнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы по артикулярной поверхности непосредственно в зоне энтезиса (видео 1-3).

Помните о резкой смене направления волокон дистального участка сухожилия надостной мышцы к большому бугорку перед зоной энтезиса, которая обусловливает эффект анизотропии, приводящей к появлению гипоэхогенной области, которую не следует путать с признаками неполнослойного разрыва по артикулярной поверхности (см. рис. ниже).

Неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы по бурсальной поверхности также характеризуется гипо- или анэхогенностью (рис. 6-9). Распространение разрыва от бурсальной поверхности к большому бугорку (зоне энтезиса) без распространения на артикулярную поверхность по-прежнему рассматривается как неполнослойный бурсальный разрыв сухожилия надостной мышцы. Такой разрыв приводит к очаговому отсутствию волокон сухожилия или обнажению большого бугорка в зоне энтезиса (видео 4). Вследствие поверхностного расположения разрыва сухожилие обычно истончается, а манжета теряет объем, что приводит к утрате нормальной выпуклости верхнего контура сухожилия надостной мышцы и пролабированию дельтовидной мышцы и подакромиальноподдельтовидной сумки в провал, образованный разрывом. По аналогии с другими видами разрывов сухожилия надостной мышцы, обычно наблюдается неровность поверхности большого бугорка вследствие распространения на нее повреждения с бурсальной поверхности. При гипертрофии синовиальной оболочки подакромиально-поддельтовидной сумки, прилегающей к месту разрыва, провал, образованный разрывом сухожилия, может замещаться гипо- или изоэхогенной синовиальной тканью, что делает разрыв и истончение сухожилия менее заметными (рис. 9; видео 5).

Разрыв сухожилия, не достигающий ни артикулярной, ни бурсальной поверхности сухожилия надостной мышцы, обозначается термином внутрисухожильный, или внутриствольный, разрыв. Такие разрывы представлены гипо- или анэхогенными зонами, локализующимися в толще сухожилия или способными достигать кортикального слоя энтезиса (рис. 10), при этом часто выявляется неровность его контура. Истончения сухожилия обычно не наблюдается. Обширные внутрисухожильные разрывы могут быть проявлением более объемного расслаивающего разрыва или же предшествовать ему. Наличие четко визуализируемой анэхогенной кисты в пределах вращательной манжеты обычно ассоциируется с разрывом сухожилия надостной мышцы по артикулярной поверхности.

в) Полнослойный разрыв. При полнослойном разрыве сухожилия надостной мышцы четко визуализируется анили гипоэхогенный дефект, нарушающий целостность волокон сухожилия и распространяющийся от артикулярной до бурсальной поверхности сухожилия (рис. 10-19). Определение гиперэхогенной границы между гипоэхогенным гиалиновым хрящом и ан- или гипоэхогенной зоной разрыва сухожилия помогает выявить распространение разрыва до артикулярной поверхности сухожилия. Этот симптом выявляется, только когда УЗ-луч перпендикулярен поверхности хряща, чего можно добиться путем продольных наклонов датчика («пятка-носок») при исследовании сухожилия в продольной проекции либо боковыми наклонами датчика при исследовании в поперечной проекции. Небольшие полнослойные разрывы могут не приводить к истончению сухожилия, особенно если дефект заполнен жидкостью. Узкие продольные разрывы лучше выявляются при исследовании сухожилия в поперечных сечениях (рис. 12). По мере прогрессирования разрыва верхний контур сухожилия надостной мышцы становится плоским или вогнутым с уменьшением объема сухожилия (видео 6 и 7). Острые разрывы могут локализоваться более проксимально, при этом дефект чаще заполняется анэхогенной жидкостью (рис. 14). Острые разрывы в возрасте до 40 лет и проксимальные разрывы не сопровождаются изменением контура кортикального слоя большого бугорка, хотя такие разрывы встречаются нечасто.

При выявлении разрыва сухожилия необходимо указывать его локализацию, продольный и поперечный размеры и распространение на соседние сухожилия. Небольшой полнослойный разрыв сухожилия именуется локальным, или неполным, полнослойным разрывом, в то время как разрыв, распространившийся по всему поперечному сечению сухожилия, можно обозначить как полный, или полнослойный, разрыв по всей ширине. В случае застарелых разрывов большой бугорок нередко подвергается выраженному ремоделированию, дистальный конец сухожилия может сужаться по направлению к свободному краю, без наличия жидкости, с возможной гипертрофией синовиальной оболочки повышенной или средней эхогенности (рис. 18). Знание анатомии большого бугорка и зон энтезисов сухожилий вращательной манжеты помогает оценить наличие повреждения прилегающего сухожилия подостной мышцы (см. рис. ниже). На такое повреждение указывает выявление разрыва в проекции задних отделов средней фасетки большого бугорка при поперечном сканировании. Также разрывы сухожилия надостной мышцы могут распространяться фронтально через ротаторный интервал на верхние слои сухожилия подлопаточной мышцы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Эта ситуация может осложниться разрывом капсульно-лигаментарного комплекса, стабилизирующего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также вывихом или подвывихом данного сухожилия (рис. 20; видео 8 и 9).

При разрыве вращательной манжеты необходимо исследовать надостную и подостную мышцы на предмет жировой дегенерации и атрофии, которые ассоциированы с плохим прогнозом после реконструктивных хирургических вмешательств (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

г) Тендиноз. Использование термина тендиноз более предпочтительно по сравнению с термином тендинит, так как отсутствуют признаки активного воспаления, но наблюдаются дегенеративные процессы с эозинофильной инфильтрацией, фибриллярной дегенерацией, дистрофией слизистой оболочки и хондрометаплазией. Эхографически очаги тендиноза представлены неоднородным участком пониженной эхогенности с нечеткими контурами в структуре сухожилия без четких признаков нарушения целостности волокон (рис. 21). Тендиноз необходимо дифференцировать от анизотропии, так как их общим признаком является гипоэхогенность (см. рис. ниже). В отличие от разрыва сухожилия, для тендиноза характерны менее четкие контуры, утолщение сухожилия и отсутствие деформации кортикального слоя большого бугорка. В результате диффузного тендиноза сухожилие может стать тотально гипоэхогенным, почти не отличаясь по эхогенности от мышечной ткани (рис. 22). В отличие от обширного разрыва сухожилия, при тендинозе сохраняется нормальная выпуклость верхнего контура надостной мышцы.

д) Косвенные признаки разрыва сухожилия надостной мышцы:

1. Истончение сухожилия. Истончение или уменьшение объема сухожилия надостной мышцы, а также уплощение или вогнутость верхнего контура сухожилия надостной мышцы считаются характерным признаком утраты сухожильных волокон. Эти проявления встречаются при полнослойных разрывах сухожилия, особенно при средних и обширных (см. рис. 11 и 19), а также при неполнослойных разрывах сухожилия надостной мышцы по бурсальной поверхности (см. рис. 28 и 29). Истончение сухожилия помогает исключить тендиноз, при котором толщина сухожилия либо не меняется, либо увеличивается (см. рис. 21 и 22).

2. Неровность кортикального слоя. Выявление на поверхности большого бугорка участка неровности кортикального слоя, с прилегающим к нему четко отграниченным гипо- или анэхогенным участком в структуре сухожилия надостной мышцы, с высокой вероятностью указывает на разрыв сухожилия (см. рис. 2 и 3). Следовательно, неровность контура костной поверхности в зоне энтезиса сухожилия надостной мышцы требует повышенного внимания. Подобные изменения облегчают дифференциальную диагностику между разрывом сухожилия и тендинозом, для которых свойственно патологическое снижение эхогенности. Тендиноз, как правило, характеризуется гладкой поверхностью большого бугорка, наблюдающейся в норме (см. рис. 22). При рентгенологическом выявлении неровности кортикального слоя большого бугорка в зоне энтезиса сухожилия надостной мышцы вероятность разрывов вращательной манжеты составляет 75%, а при отсутствии данного признака патология вращательной манжеты отсутствует в 96% случаев. Также неровность поверхности большого бугорка характерна для застарелых разрывов сухожилия надостной мышцы на фоне дегенеративных изменений, но может отсутствовать при свежем разрыве, в молодом возрасте или при проксимальных разрывах (см. рис. 14).

Неровность костной поверхности большого бугорка имеет специфическое значение только в зоне прикрепления сухожилия надостной мышцы, а подобные изменения, нередко встречаемые по задней поверхности плечевой кости, включая не покрытую гиалиновым хрящом внутрисуставную поверхность, расположенную под сухожилием подостной мышцы, как правило, незначимы и считаются вариантом нормы. Однако обширная зона неровности костной поверхности в данном участке может встречаться при неполнослойном разрыве сухожилия подостной мышцы по артикулярной поверхности, а также в случае разрыва задней суставной губы при задневерхнем импинджмент-синдроме И, наконец, неровность кортикального слоя малого бугорка в месте прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы встречается часто, но при отсутствии патологии сухожилия не имеет клинической значимости.

3. Выпот в полости сустава и околосуставных сумках. Исследования показали, что одновременное наличие выпота в полости сустава и подакромиально-поддельтовидной сумке указывает на разрыв вращательной манжеты с положительной предсказательной ценностью 95%.

Наличие внутрисуставного выпота оценивается при исследовании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде на предмет выявления окружающей его анэхогенной жидкости (рис. 23). В норме влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сообщается с полостью плечевого сустава. Тончайший слой жидкости вдоль одного из контуров сухожилия считается нормой, но более значительные объемы являются патологическими, особенно если жидкость полностью окружает сухожилие. Что касается заднего заворота плечевого сустава, незначительные объемы жидкости визуализируются только при наружной ротации плеча (видео 10). Значительные скопления жидкости в полости заднего заворота определяются даже в нейтральном положении плеча, под сухожилием подостной мышцы (рис. 24). Выпот в полости подакромиально-поддельтовидной сумки проявляется разделением гиперэхогенных стенок сумки за счет прослойки анэхогенной жидкости толщиной более 1-2 мм. Внутрисуставной выпот как во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, так и подакромиально-поддельтовидной сумки может быть исследован из переднего доступа (рис. 25; видео 11).

Жидкость может распределяться по синовиальной сумке неравномерно, поэтому для визуализации небольшого объема выпота следует исследовать и самый нижний ее отдел (см. рис. ниже). Неосложненный внутрисуставной выпот характеризуется анэхогенностью. Гипо- или даже изоэхогенность по отношению к близлежащим мышцам характерна для осложненного выпота.

4. Признак поверхности хряща. В норме поверхность гипоэхогенного гиалинового хряща головки плечевой кости гиперэхогенна при перпендикулярной ориентации УЗ-луча по отношению к ней и подлежащей костной поверхности. При патологическом снижении эхогенности прилегающего сухожилия и в особенности при наличии анэхогенной жидкости контур поверхности хряща становится более выраженным и четким, что получило название признака поверхности хряща. Выявление данного признака подтверждает, что патологический очаг в сухожилии достигает его артикулярной поверхности (см. рис. 5, 11 и 14; видео 12).

- Также рекомендуем "УЗИ признаки разрыва и тендиноза сухожилия подостной мышцы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2023