Заболевание стоп часто встречается у людей с диабетом и обычно связано с одним или несколькими из следующих патологических состояний: сосудистое заболевание, инфекция, нейроартропатия и разрыв сухожилия. Доказана чрезвычайно высокая эффективность МРТ в отношении оценки этих заболеваний.
У людей с сахарным диабетом инфекция обычно развивается в результате повреждения мягких тканей, за которым в типичных случаях следует целлюлит. Инфекция может ограничиваться мягкими тканями, распространяться на близлежащую кость или проксимально в пределах анатомической области или по сухожильным влагалищам (рис. 1).
Рисунок 1. Инфекция при синдроме диабетической стопы. Распространение в проксимальном направлении через сухожильное влагалище. А — Т1-ВИ стопы в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния. Свищевой ход, не накапливающий контрастный препарат (стрелка), проходит от кожной язвы до слегка растянутого сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца (наконечник стрелы). B — Т1-ВИ стопы в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния. В среднем отделе стопы определяется растянутое сухожильное влагалище (стрелка), что соответствует проксимальному распространению инфекции
В типичных случаях язвы обнаруживаются в участках стопы, испытывающих повышенные нагрузки, например в мягких тканях подошвенной поверхности стопы, под головками первой и пятой плюсневых костей или вблизи от них, в проекции бугристости пяточной кости, дистальных фаланг и лодыжек. У большинства пациентов с сахарным диабетом и инфекциями стоп обнаруживают такие язвы, и остеомиелит редко развивается без сопутствующих язв мягких тканей.
Язвы на Т1-ВИ и Т2-ВИ выглядят как гипоинтенсивные дефекты в мягких тканях. Целлюлит, как правило, сопровождается язвами мягких тканей и визуализируется как зона с диффузно однородным распределением сигнала, гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на Т2-ВИ. После введения гадолиния эти участки накапливают контрастный препарат.
Остеит может обнаруживаться на MPT-изображениях в виде размытости или разрушения темной кортикальной линии во всех пульсовых последовательностях. При остеомиелите может определяться гипоинтенсивный сигнал от костного вещества на Т1-ВИ и гиперинтенсивный — на изображениях в последовательности STIR. После введения гадолиния участки патологической интенсивности сигнала накапливают контрастный препарат.
Патологическая интенсивность сигнала от костного вещества может обнаруживаться не только при инфекционном процессе, но и при нейроартропатии или асептическом отеке костного вещества (симпатическая реакция), возникшем вторично на фоне воспаления прилегающих мягких тканей. Повышенная интенсивность сигнала от мышц подошвенной поверхности стопы может наблюдаться при синдроме диабетической стопы.
Это указывает не на инфекционный миозит, а на характерные для сахарного диабета изменения в сосудах микроциркуляторного русла, приводящие к периферической нейропатии и нейрогенным изменениям в мышцах.
МРТ помогает в дифференциальной диагностике этих двух нозологических единиц. Отсутствие изменений со стороны костного вещества в последовательности Т1 и STIR исключает диагноз остеомиелита (рис. 2). Сочетание одного или нескольких из следующих изменений с патологической интенсивностью сигнала от костного вещества значительно повышает вероятность остеомиелита при синдроме диабетической стопы (рис. 3):
1. Над патологически измененным участком кости имеется кожная язва.
2. Свищевой ход доходит до кости.
3. Разрушение кортикальной пластинки.
4. Интрамедуллярный абсцесс.
5. Формирование секвестров.
Рисунок 2. Синдром диабетической стопы: язва, отсутствие остеомиелита. Изображение заднего отдела стопы в сагиттальной проекции в последовательности STIR. На подошвенной поверхности стопы, в пяточной области определяется крупный дефект мягких тканей (язва). Отсутствие патологической интенсивности сигнала от подлежащей пяточной кости исключает диагноз сопутствующего остеомиелита
Рисунок 3. Синдром диабетической стопы: распространение в прилегающие ткани (местное распространение). А — Т1-ВИ переднего отдела стопы (фронтальный срез по длинной оси). В области фаланг большого пальца стопы определяется участок однородного диффузного распределения патологической интенсивности сигнала и выраженного разрушения кости. B — Т2-ВИ переднего отдела стопы в режиме подавления сигнала от жировой ткани (срез по длинной оси). Область повышенной интенсивности сигнала распространяется на обе кости межфалангового сустава. Определяется значительное сужение суставных щелей межфаланговых суставов. Описанные изменения соответствуют диагнозу септического сустава и остеомиелита прилегающих костей. C — Т1-ВИ переднего отдела стопы в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния (срез по длинной оси). Гипоинтенсивный свищевой ход (стрелка) доходит до небольшой кожной язвы, которая четко видна из-за накопления контрастного препарата по ее краям
Определенные признаки помогают отличить острые нейропатические изменения от инфекции на фоне синдрома диабетической стопы. При нейропатии всегда поражаются суставы. Она нередко сопровождается фрагментацией кости и подвывихом. Чаще всего поражаются таранно-плюсневые суставы (Лисфранка), таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы (Шопара) и подтаранные суставы.
Биопсия показана в случаях, когда результаты визуализационных методов обследования не позволяют с достаточной степенью уверенности дифференцировать остеомиелит и нейроартропатию.
