МРТ по-прежнему является идеальным методом визуализации суставного хряща. Этот метод позволяет получить изображение хряща и субхондральной кости в нескольких плоскостях, а при контрастировании мягких тканей можно получить новую информацию о структурах, располагающихся внутри сустава и снаружи вокруг него.
Несмотря на то что тип артрита устанавливают по рентгенограммам, с помощью МРТ можно увидеть изменения со стороны суставного хряща, оценить суставные мыши в полости сустава и обнаружить поражение синовиальной оболочки. Все это помогает определить тактику лечения.
• Катушки и положение пациента. Вид катушки и положение пациента выбирают в зависимости от визуализируемого сустава. При исследовании коленного сустава используют стандартную катушку для конечностей — такую же, как при исследовании разрывов мениска. То же самое справедливо для лучезапястного, локтевого суставов и т.д.
• Ориентация изображения. При исследовании суставов по поводу артрита или для оценки суставного хряща наиболее четкую картину получают с помощью стандартных плоскостей изображения, которые обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Для полноценного исследования суставного хряща коленного сустава следует использовать три проекции (аксиальную, корональную и сагиттальную).
• Пульсовые последовательности и области интереса. При визуализации сустава по поводу артрита рекомендуется применять последовательности Т1-ВИ и некоторые типы Т2-ВИ для каждой проекции. Последовательности, которые лучше всего подходят для оценки хряща, более подробно обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Контрастирование. Контрастные препараты часто используют для того, чтобы установить поражение синовиальной оболочки, а также оценить ответ на лечение, поскольку после введения контрастного препарата гипертрофированную синовиальную оболочку (паннус) видно намного четче.
Основные виды патологических изменений суставов обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше, посвященных отдельным суставам (например, аваскулярный некроз — в статьях, посвященных костному мозгу или тазобедренному суставу). В данной и последующих статьях на сайте обсуждается еще несколько патологических состояний, которые могут поражать любой сустав: пигментный виллонодулярный синовит (ПВНС), синовиальный хондроматоз и некоторые распространенные виды артрита. Кроме того, приведен краткий обзор особенностей визуализации хряща.
Текущие тенденции в ревматологии свидетельствуют о том, что МРТ является эффективным инструментом оценки синовитов, позволяющим проводить агрессивное и более раннее лечение. Очень важно знать признаки артропатии, поскольку их можно обнаружить у пациентов, обследуемых по другим причинам.
У пациентов с ревматоидным артритом (РА) ранняя диагностика и лечение существенно повышают вероятность благоприятного клинического исхода. На MPT-изображениях эрозивные изменения, связанные с РА, можно обнаружить раньше, чем на рентгенограммах.
Это позволяет раньше установить диагноз и раньше начать лечение (рис. 1). Установлено, что отек костного вещества, являющийся предшественником эрозий, четко виден на MPT-изображениях и может быть симптомом активного воспаления.
Рисунок 1. Ревматоидный артрит. А — Т1-ВИ в корональной проекции. У пациента ревматоидный артрит тяжелой степени. Определяются множественные эрозии в области пястно-фаланговых суставов и лучезапястного сустава. B — Т1-ВИ в корональной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния. В указанных областях четко видны накапливающие контрастный препарат паннусы синовиальной оболочки
Локализация отека костного вещества имеет большое значение, поскольку воспаление в местах прикрепления сухожилий и (или) связок к костям с большей вероятностью указывает на периферическую спондилоартропатию, а не на РА.
При тщательном анализе Т1-ВИ сустава, пораженного РА, можно обнаружить, что интенсивность сигнала от паннуса немного выше, чем от суставной жидкости. Благодаря этому можно увидеть паннусы (аномальный слой фиброваскулярной или грануляционной ткани), не прибегая к в/в введению контрастного препарата.
Однако во многих случаях паннус невозможно с достаточной степенью достоверности отличить от синовиальной оболочки и суставной жидкости, используя только стандартные последовательности (рис. 2). После в/в введения гадолиния гиперваскулярный паннус легко обнаружить, поскольку он интенсивно накапливает контрастный препарат.
Рисунок 2. Ревматоидный артрит. А, B и C — Т1-ВИ в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани и Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани после контрастирования гадолинием. Определяется крупный паннус на протяжении подтаранного и большеберцово-таранного суставов. Обратите внимание на различие между накапливающим контрастный препарат паннусом (стрелки) и не накапливающей контрастный препарат суставной жидкостью (наконечник стрелы) на рис. C
Кроме того, сообщается, что на Т1-ВИ с контрастированием можно выявить больше патологических изменений в периартикулярной зоне кости, чем на Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. Прежде тактика лечения РА не зависела от количества паннусов, но теперь она стала более агрессивной, и ревматологи часто назначают МРТ для оценки паннусов и разработки плана лечения.
В некоторых случаях в отечном суставе пациента с РА содержится множество мелких суставных мышей, которые называют рисовыми тельцами (рис. 3). Они образуются при определенных хронических заболеваниях, поражающих синовиальную оболочку, таких как РА или вялотекущие инфекции.
Рисунок 3. Ревматоидный артрит. Т1-ВИ плечевого сустава в режиме подавления сигнала от жировой ткани после внутрисуставного введения контрастного препарата (контрастная MP-артрография) в аксиальной (А) и косокорональной (B) проекциях. Определяются множественные мелкие дефекты наполнения или суставные мыши. Во время оперативного вмешательства обнаружилось, что это были рисовые тельца
При этом ворсинки синовиальной оболочки гипертрофируются до такой степени, что существующей системы кровоснабжения становится недостаточно. В результате ворсинки некротизируются и отслаиваются в полость сустава. Если посмотреть на них во время операции, они напоминают белый рис.
На MPT-изображении рисовые тельца можно спутать с суставными мышами или синовиальным хондроматозом, однако рисовые тельца намного меньше, чем суставные мыши при синовиальном хондроматозе, а на Т2-ВИ они остаются гипоинтенсивными.
У большинства, хотя и не у всех, диагноз РА уже установлен, так что если рентгенолог знаком с патогенезом заболевания, то легко распознает в этих образованиях рисовые тельца. Рисовые тельца легко удалить хирургическим путем, если они вызывают механические симптомы. В противном случае лечение такое же, как для любого другого сустава, пораженного РА.
