При наличии воспалительного процесса в одном суставе в качестве возможного варианта всегда следует рассматривать септический сустав (рис. 1). К предрасполагающим факторам относят сахарный диабет, терапию кортикостероидами, хронические заболевания и длительное употребление инъекционных наркотических средств.
Рисунок 1. Септический артрит. Тазобедренный сустав. Изображение таза в корональной проекции в последовательности STIR. У пациента еще не завершен процесс формирования скелета. Определяется выпот в правом тазобедренном суставе. Хотя этот признак не является специфичным, большие скопления жидкости и отек с вовлечением прилегающих тканей с высокой степенью вероятности указывают на септический артрит тазобедренного сустава. Такой диагноз подтверждается клиническими данными
У лиц, злоупотребляющих инъекционными наркотическими средствами, чаще всего поражаются акромиально-ключичное, грудиноключичное и крестцово-подвздошное сочленения (рис. 2). Если клинические признаки указывают на септический артрит, следует выполнить аспирацию суставной жидкости с микробиологическим исследованием и определением чувствительности к антибиотикам.
Рисунок 2. Септический артрит. Крестцово-подвздошное сочленение. А — TI-ВИ таза в аксиальной проекции. Кортикальные пластинки правого крестцово-подвздошного сочленения облитерированы (сравните с левым сочленением). B — изображение таза в аксиальной проекции в последовательности STIR. С обеих сторон правого крестцово-подвздошного сочленения имеются широкие зоны отека костного вещества. Определяются гиперинтенсивный сигнал от сустава и разрушение кортикальной пластинки. Кроме того, в мягких тканях кпереди от сустава и крыла правой подвздошной кости обнаруживаются гиперинтенсивные участки. У пациента, злоупотребляющего наркотическими средствами, диагностирован септический артрит. В задней части левого крестцово-подвздошного сочленения имеются небольшие участки отека костного вещества (незакрашенная стрелка). C — T1-ВИ таза в аксиальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани с контрастированием. На данном изображении обнаруживаются практически те же признаки, которые имеются на изображении, выполненном в последовательности STIR. Эти признаки указывают на наличие гиперемии, вызванной инфекцией, и отсутствие абсцесса. Гиперинтенсивный сигнал от расположенных кпереди от сустава мягких тканях (наконечники стрел) обусловлен целлюлитом или реактивной гиперемией. В левом крестцово-подвздошном сочленении определяются отек костного вещества, грануляционная ткань или синовит, а также эрозии кортикальной пластинки и начальные изменения, вызванные инфекцией (незакрашенная стрелка)
В некоторых случаях, например при туберкулезном артрите, для установления диагноза может потребоваться биопсия синовиальной оболочки.
При септическом артрите на МРТ-изображениях определяются неспецифичные признаки — такие же, как при других воспалительных артритах. На начальной стадии обнаруживают выпот в суставе и синовит, позже — сужение суставной щели, могут появиться эрозии (рис. 3). Выпот в суставе и синовит на Т1-ВИ гипоинтенсивные, а на Т2-ВИ — гиперинтенсивные.
Рисунок 3. Септический артрит. Локтевой сустав. А — Т2-ВИ локтевого сустава в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Сустав заметно растянут содержимым с неровными контурами и неоднородной структурой. Обратите внимание также на небольшую эрозию вдоль локтевого отростка (наконечник стрелы) и слабо различимый отек костного вещества дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела локтевой кости. B — Т1-ВИ локтевого сустава в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения гадолиния. Синовиальная оболочка инфицированного локтевого сустава утолщена и накапливает контрастный препарат на всем протяжении, окружает не накапливающие контрастный препарат карманы с гнойным содержимым (наконечники стрел). Кроме того, инкапсулированное скопление определяется в мягких тканях, расположенных кпереди от сустава (стрелка). Отсутствие накопления контрастного препарата в области блока плечевой кости (Т) указывает на наличие абсцесса или нежизнеспособного участка кости
При этом на Т1-ВИ интенсивность сигнала от воспаленной синовиальной оболочки несколько выше, чем от суставной жидкости. После в/в введения контрастного препарата выпот в суставе остается гипоинтенсивным, а воспаленная синовиальная оболочка становится гиперинтенсивной.
Эрозии представлены краевыми субхондральными дефектами, гипоинтенсивными на Т1-ВИ и гиперинтенсивными на Т2-ВИ. В септическом суставе можно обнаружить отек прилегающих мягких тканей и костного вещества. Как правило, эти признаки свидетельствуют о симпатической гиперемии с отеком, однако в некоторых случаях кость или мягкие ткани, прилегающие к суставу, также могут поражаться инфекцией.
Особые трудности могут возникнуть при клинической оценке ребенка с жалобами на боли в тазобедренном суставе, поскольку симптомы транзиторного синовита могут имитировать септический артрит тазобедренного сустава. При ультразвуковом исследовании и МРТ при обоих состояниях обнаруживают выпот в суставе.
Согласно данным литературы, сопутствующая патологическая интенсивность сигнала от костного вещества и сниженная перфузия головки бедренной кости на Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани с контрастированием с большей степенью вероятности указывают на септический артрит.
В случаях, когда септический артрит тазобедренного сустава может скрываться под маской других заболеваний, например пиомиозита или остеомиелита, МРТ помогает различить эти состояния и определить оптимальную тактику лечения.
Однако если при таких обстоятельствах клинические данные указывают на высокую вероятность септического артрита тазобедренного сустава, то, несмотря на эффективность МРТ, показана пункция сустава под контролем визуализационных методов исследования.
