Некротизирующий фасциит — редкая, быстро прогрессирующая инфекция, характеризуемая обширным некрозом подкожных тканей и фасции между мышцами и сопровождаемая, как правило, выраженной системной токсичностью. Если болезнь не диагностировать и не провести соответствующее лечение, смертность превышает 70%.
Ранняя клиническая диагностика некротизирующего фасциита может оказаться затруднительной, а дифференциальная диагностика данной нозологической единицы и целлюлита на основании только клинических данных — невозможной. При целлюлите в инфекционный процесс вовлекается только подкожная жировая клетчатка.
Терапия в большинстве случаев ограничивается антибиотиками. Для лечения некротизирующего фасциита кроме антибиотикотерапии требуется раннее хирургическое вмешательство. На фоне ранней фасциотомии и некрэктомии отмечают более высокие показатели выживаемости, чем при отсроченных хирургических вмешательствах.
До появления МРТ некротизирующий фасциит можно было диагностировать только во время хирургического вмешательства, когда при надавливании зондом в фасциальных пространствах между мышцами не ощущалось сопротивление тканей. МРТ позволяет отличить целлюлит от некротизирующего фасциита без использования инвазивных вмешательств, что является основанием для проведения МРТ в неотложном порядке (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Целлюлит. А — Т1-ВИ голени в корональной проекции. В области подкожной жировой клетчатки определяется гипоинтенсивный сетчатый рисунок, образовавшийся в результате отека на фоне целлюлита. B — изображение голени в последовательности STIR в аксиальной проекции. В этой последовательности сетчатый отек подкожной жировой клетчатки становится гиперинтенсивным. Важно отметить, что при этом внутри мышц или между мышцами гиперинтенсивного сигнала не обнаруживают
Рисунок 2. Некротизирующий фасциит. Изображение голени в последовательности STIR в аксиальной проекции. Определяется отек подкожной жировой клетчатки. Кроме того, наблюдается гиперинтенсивный сигнал между мышцами (закрашенная стрелка) в глубоком фасциальном пространстве и диффузный интерстициальный отек икроножной мышцы (незакрашенная стрелка), обусловленный гиперемией, а также отек, связанный с инфекционным воспалением прилегающего фасциального пространства
При некротизирующем фасциите на Т2-ВИ обнаруживают гиперинтенсивный сигнал в области утолщенных глубоких фасций между мышцами. Интенсивность сигнала от прилегающих мышц также может повышаться за счет гиперемии и отека на фоне сопутствующего воспалительного процесса. При контрастировании на Т1-ВИ определяется гиперинтенсивный сигнал в области фасциальных пространств.
Это объясняется гиперемией на фоне инфекции. В редких случаях можно также наблюдать мышечные абсцессы или очаги некротизированных тканей, накапливающие контрастный препарат в виде ободка. Этот диагноз, как правило, не требует визуализации с контрастным усилением, особенно с учетом того, что данное заболевание редко сопровождается пиомиозитом.
МРТ обладает высокой чувствительностью в плане обнаружения некротизирующего фасциита и демонстрации его протяженности, однако специфичность метода невысока. Вместе с тем недостаточная специфичность метода не является проблемой, поскольку клинических данных в совокупности с типичной MPT-картиной вполне достаточно для установления диагноза, несмотря на то что подобные отклонения наблюдают на МРТ-изображениях и при другой патологии.
Некротизирующий фасциит требует неотложного хирургического вмешательства и сопровождается высокой летальностью. При ранней диагностике и обширном удалении некротизированных тканей прогноз более благоприятный. Поскольку хирургическое вмешательство проводится в неотложном порядке, МРТ редко используют для диагностики. Ценность МРТ заключается в том, что этот метод позволяет отличить целлюлит от некротизирующего фасциита. При целлюлите область патологической интенсивности сигнала ограничивается подкожной жировой клетчаткой.
При некротизирующем фасциите область патологической интенсивности сигнала распространяется на глубокие фасциальные пространства между мышцами и в некоторых случаях на мышцы. Области патологической интенсивности сигнала наиболее четко видны в последовательности STIR. В проекции поверхностных и глубоких фасций определяется гиперинтенсивная линия, представленная некрозом фасции.
Сопутствующее поражение мышцы, если оно имеется, на Т2-ВИ или изображениях в последовательности STIR выглядит как располагающиеся внутри мышц гиперинтенсивные участки с размытыми контурами либо с гиперинтенсивными скоплениями жидкости, представляющими собой абсцессы, либо без них (рис. 3).
Рисунок 3. Некротизирующий фасциит. А — изображение бедра в последовательности STIR в аксиальной проекции. Отмечаются отек межмышечной фасции и подкожной жировой клетчатки, а также диффузный отек мышц. Все это проявляется гиперинтенсивным сигналом. Кроме того, в мышцах определяется два гиперинтенсивных очага (стрелки), представляющих собой абсцессы. Для установления диагноза достаточно гиперинтенсивного сигнала от межмышечных пространств и подкожной жировой клетчатки. B — Т1-ВИ бедра в аксиальной проекции с контрастированием. В мышце определяется участок диффузного слабоинтенсивного накопления контрастного препарата, окружающий два гипоинтенсивных абсцесса (стрелки). Другие проявления воспалительного процесса в данной последовательности замаскированы
Диагноз устанавливают при поражении фасций. При этом поражение мышц необязательно. На Т1-ВИ с контрастным введением обнаруживают накопление контрастного препарата в фасциальных пространствах, очаговое накопление контрастного препарата в пораженных мышцах и накопление контрастного препарата по периферии полостей абсцессов в соответствии с изменениями, наблюдаемыми на изображениях, выполненных в последовательности STIR.
При подозрении на некротизирующий фасциит необходимости во введении контрастного препаратного вещества нет. Такое исследование может привести к недооценке протяженности патологического процесса, поскольку нежизнеспособные и некротизированные ткани плохо кровоснабжаются. Однако этот метод исследования нередко помогает обнаружить сопутствующие абсцессы.
Следует иметь в виду, что при некротизирующем фасциите MPT-признаки являются неспецифическими и могут обнаруживаться при других, менее агрессивных процессах. При определении значимости изменений, обнаруженных на изображениях, чрезвычайно важно соотносить их с клиническими данными. Заболевание характеризуется высокими показателями заболеваемости и летальности.
По этой причине, если клиническая картина вызывает беспокойство, то, как правило, показано хирургическое вмешательство в зонах, которые на MPT-изображениях выглядят как патологически измененные.
2. Подкожная жировая клетчатка:
- Т2- и Т1-ВИ с контрастированием: диффузный гиперинтенсивный сетчатый рисунок
3. Мышцы:
- Т2- и Т1-ВИ с контрастированием: гиперинтенсивный сигнал.
4. Абсцесс в мышце:
- Т2: гипоинтенсивный сигнал.
- Т1 с контрастированием: накопление контрастного препарата в виде ободка вокруг гипоинтенсивного центра
