МРТ-картина патологических изменений диска позвоночника
Терминология патологических изменений диска в литературе запутанна и противоречива. Многие врачи называют любые патологии диска, выходящие за пределы тела позвонка или диска, грыжей межпозвоночного диска или грыжей пульпозного ядра.
Проблема такого подхода заключается в том, что большинство патологических изменений не имеет никакого значения для пациента и не связано с симптомами; этим объясняется высокая частота так называемых грыж диска среди групп населения без симптомов.
Аналогиями с данной ситуацией можно было бы назвать доброкачественные костные островки склеротических очагов неустановленной этиологии или кальцинированные гранулемы в легких при инфекционных изменениях на рентгенограммах грудной клетки. Последние утверждения верны, но не помогают лечащему врачу или пациенту.
Они не рассматривают патологию, наблюдаемую при визуализации, в надлежащей проекции, и патологические изменения могут быть интерпретированы неправильно.
Большинство хирургов, занимающихся заболеваниями позвоночника, используют стандартизированную номенклатуру, которая помогает отличить клинически значимые поражения от поражений, которые, вероятно, таковыми не являются. Мы используем ту же терминологию, что и наши хирурги, для описания патологии строения диска: диффузное выпячивание диска (циркулярная протрузия), протрузия на широком основании, локальная протрузия (пролапс), экструзия диска и секвестрированный диск (рис. 1).
Рисунок 1. Патоморфология диска. Схема, показывающая патологические изменения дисков. Пунктирными линиями в случаях А и B обозначены тела позвонков, а сплошными линиями — диски. АР — переднезадний размер
Локальная протрузия диска возникает, когда материал ядра частично или полностью выходит через радиальные разрывы в кольцевом пространстве. Локальная протрузия диска обычно возникает в дегенерировавшем диске. Термин «грыжа диска» может использоваться для обозначения всех других, более конкретных терминов, описанных здесь, но не рекомендуется в качестве диагноза в заключении MP-обследования позвоночника.
Когда установлено, что имеются диффузные или локальные изменения контура диска, они оцениваются количественно как легкие, умеренные или тяжелые. Признаки, которые характеризуют указанные категории, не определены. Рекомендации по количественной оценке степени тяжести дисковой болезни следующие: изменения легкие, если передний эпидуральный жир не облитерирован, умеренные — если эпидуральный жир облитерирован и смещается дуральный мешок, и тяжелые — если сдавливается спинной мозг или смещаются нервные корешки.
а) Выпячивание диска. Диффузно выпяченный диск выходит за границы прилегающих тел позвонков симметрично и по окружности более чем на 2 мм. Этот диагноз основывается на аксиальных и сагиттальных изображениях путем сравнения краев диска с краями прилегающих тел позвонков и определения сужения центрального канала и межпозвонковых отверстий за счет диска (рис. 2).
Рисунок 2. Диффузное выпячивание диска. А — быстрое Т2-ВИ через тело позвонка в аксиальной проекции. Это изображение показывает размер тела позвонка, который необходимо сравнить с размером прилегающего диска (на рис. B). B — быстрое Т2-ВИ через прилегающий диск в аксиальной проекции. Овальная конфигурация диска немного больше, чем тело позвонка на рис. А, что указывает на умеренное диффузное выпячивание диска. Кроме того, межпозвонковые отверстия и дуральный мешок немного сужены по сравнению с рис. А из-за выпячивания диска
Выпячивание диска легко оценить на аксиальных изображениях. Длинный сегмент ткани диска, который выступает за край тела позвонка, но не охватывает всю окружность диска, можно назвать либо локальным выпячиванием, либо протрузией на широком основании (рис. 3).
Рисунок 3. Локальное выпячивание диска / протрузия на широком основании. Т1-ВИ L4-L5 в аксиальной проекции. Относительно длинная экстензия диска за пределами края тела позвонка (между указателями стрелок), которая называется протрузией на широком основании, или локальным выпячиванием диска
б) Протрузия диска. Протрузия диска является локальным асимметричным распространением ткани диска за край тела позвонка, обычно в позвоночный канал или межпозвоночное отверстие, и часто не вызывает симптомов. Основание (медиолатеральный размер вдоль заднего края диска) шире, чем переднезадний размер (рис. 4).
Рисунок 4. Протрузия диска. Т1-ВИ L4-L5 в аксиальной проекции. Короткий сегмент диска выступает в левое межпозвоночное отверстие (указатель стрелки), сужая его. Основание смещения диска больше, чем его переднезадний размер, что типично для локальной протрузии диска
Некоторые из внешних кольцевых волокон остаются интактными, и иногда врачи называют это ограниченным (неповрежденным) диском. Выступающий диск не выходит в краниальном или каудальном направлении от исходного диска. МРТ демонстрирует большинство протрузий дисков, а сами диски дают низкую интенсивность сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ.
в) Экструзия диска. Экструдированный диск является более выраженным видом протрузии и часто сопровождается симптомами (рис. 5). Разрыв внешних волокон фиброзного кольца; патологические изменения диска обычно больше в переднезаднем направлении, чем в его основании (медиолатеральное направление). Экструдированный диск может перемещаться в головном или каудальном направлении позади тела прилегающего позвонка, но сохраняет непрерывность с исходным диском.
Рисунок 5. Экструзия диска. А — Т1-ВИ L5-S1 в аксиальной проекции. Большая часть диска выходит в позвоночный канал в правой парацентральной области. Его основание короче переднезаднего размера (между указателями стрелок), что позволяет назвать его экструзией диска. Нисходящий нерв S1 не виден из-за смещения его диском. B — Т1-ВИ L5-S1 в сагиттальной проекции. Диск простирается выше и ниже уровня исходного диска (стрелка), что является дополнительным критерием для того, чтобы назвать это экструзией диска. C — Т1-ВИ L5-S1 с контрастным усилением в сагиттальной проекции. Существует периферический ободок высокого сигнала, окружающий экструзию диска из-за накопления реактивно воспаленной тканью контрастного вещества
Их также можно называть нелокализованными дисками. Эти диски могут быть связаны со значительной воспалительной реакцией, которая в ответ на экструдированный материал диска может привести к увеличению интенсивности сигнала на Т2-ВИ и T1-ВИ с контрастным усилением внутри или вокруг диска. Более типичным видом является сохранение той же интенсивности сигнала экструдированного диска, что и у исходного диска, на всех последовательностях импульсов.
Консервативное лечение экструзии поясничного диска, вызывающей радикулопатию, показано примерно в 90% случаев. Самопроизвольное уменьшение размеров экструзий и протрузий диска, которые лечили консервативно, показано на рис. 6. Уменьшение размера диска может не приводить к уменьшению боли. В основном боль от экструдированных дисков, вероятно, вызвана воспалительной реакцией, а не сжатием нервных элементов из-за масс-эффекта.
Рисунок 6. Самопроизвольный регресс экструзии диска. А — T1-ВИ L5-S1 в сагиттальной проекции. За телом S1 позвонка проходит большая экструзия диска (стрелка). B — T1-ВИ L5-S1 в сагиттальной проекции. Этот снимок был сделан почти год спустя после изображения А. У пациента не было операций или другой интервенционной терапии по поводу экструдированного диска. Экструзия диска заметно уменьшилась в размерах и теперь имеет вид протрузии диска
Поскольку термины «экструдированный» и «экструзия» могут сбивать с толку, их лучше заменить на «протрузия» и «секвестрация» соответственно. Рекомендуется принять единую номенклатуру.
г) Секвестрированный диск. Когда материал экструдированного диска теряет связь с исходным диском, он называется секвестрированным фрагментом (рис. 7). Эти фрагменты могут перемещаться в краниальном или каудальном направлении с одинаковой частотой и обычно остаются в пределах 5 мм от исходного диска. Они могут располагаться между задней продольной связкой и костным отделом позвоночника или проходить через заднюю связку в эпидуральное пространство.
Рисунок 7. Секвестрированный диск. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Кзади от тела L4 позвонка определяется фрагмент диска (стрелка). От диска L4-L5 его отделяет дискретная линия. Поскольку этот фрагмент не прикреплен к диску, он является изолированным секвестром диска. Такой секвестр мог фрагментироваться и из сниженного по высоте и дегенерированного диска L3-L4. B — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. Секвестрированный фрагмент (стрелка) имеет намного более высокий сигнал, чем любой из поясничных дисков, из-за воспалительной реакции внутри фрагмента и вокруг него. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции (пациент нетот, что на рис. А и B). В заднем эпидуральном пространстве на уровне L4-L5 находится большой фрагмент диска (стрелка), сдавливающий дуральный мешок. Это был пропущенный во время оперативного вмешательства фрагмент. МРТ, сделанная на 2 нед ранее, показала экструзию диска на уровне L4-L5, но без патологических изменений в задней части. Из-за резкого появления сильной боли в спине и корешковых симптомов было выполнено повторное MP-исследование. К тому же следует отметить болезнь Бострупа с поражением остистых отростков
Они почти всегда остаются в переднем эпидуральном пространстве, но иногда фрагмент может мигрировать в заднее эпидуральное пространство. В редких случаях изолированные фрагменты могут попадать в дуральный мешок или мигрировать в параостистые мягкие ткани.
Чрезвычайно важно распознать эти фрагменты, так как их можно не заметить во время операции. Некоторые врачи считают, что пропущенные секвестрации являются основной причиной неудачных операций на диске. Секвестрации являются противопоказанием для лечения, такого как чрескожная дискэктомия, и других малоинвазивных процедур на диске.
Патологические изменения контура диска - терминология:
1. Грыжа диска:
- Всеохватывающий, неспецифический термин, обозначающий, что диск выходит патологическим образом за пределы тела позвонка.
2. Выпячивание диска:
- Диффузное распространение диска >2 мм за край позвонка.
3. Протрузия диска:
- Очаговое небольшое расширение диска за пределы позвоночного края.
- Переднезадний диаметр < медиолатерального диаметра.
- Отсутствие краниального или каудального расширения.
- Обычно протекает бессимптомно.
- Низкий сигнал в режимах Т1 и Т2.
4. Экструзия диска:
- Большее локальное смещение диска, чем при протрузии.
- Часто симптоматическая.
- Переднезадний диаметр > медиолатерального.
- Может мигрировать краниокаудально, но сохраняет прикрепление к исходному диску.
- Уменьшение сигнала в режиме Т1, уменьшение или усиление — в Т2.
5. Секвестрированный диск:
- Потеря связи между экструдированной частью диска (фрагментом) и исходным диском.
- Обычно симптоматический.
- Фрагмент мигрирует:
• краниально иди каудально (одинаково);
• кпереди или кзади под заднюю продольную связку;
• эпидуральный, интрадуральный, параспинальный.
- Противопоказания к малоинвазивному ограниченному хирургическому лечению.
- Распространенная причина неудачной операции на спине, если она не распознана.
- Снижение сигнала в режиме Т1, уменьшение или усиление — в Т2 или постконтрастного Т1
