а) Нормальные отношения. Необходимо вспомнить определенную костную анатомию лучезапястного сустава, чтобы было легче понять патологические изменения. Дистальные суставные поверхности лучевой и локтевой костей обычно находятся на одном уровне на корональных МР-изображениях. Это называется нейтральной локтевой дисперсией (рис. 1).

Отрицательная дисперсия локтевой кости (или локтевой минус) возникает в случае нахождения дистального края локтевой кости проксимальнее лучевой кости более чем на 2 мм. Если локтевая кость расположена дистальнее лучевой кости, это называется положительной дисперсией локтевой кости (или локтевым плюсом).

Любое отклонение от нормальной нейтральной дисперсии локтевой кости изменяет нагрузку на лучезапястный сустав и может привести к патологическим изменениям. В частности, положительная дисперсия локтевой кости связана с синдромом полулунно-локтевой импакции и разрывами ТФХ, тогда как отрицательная дисперсия локтевой кости связана с остеонекрозом полулунной кости.

Из-за изогнутой поверхности локтевой кости следует проявлять осторожность, чтобы не диагностировать отрицательную дисперсию локтевой кости, когда локтевая кость не короче лучевой на всех корональных изображениях.

Взаимосвязи с локтевыми дисперсиями:

1. Положительная локтевая дисперсия:
- Разрывы треугольного фиброзного хряща.
- Синдром полулунно-локтевой импакции (сдавления):
- дегенерация хряща полулунной и локтевой костей;
- разрывы треугольного фиброзного хряща;
- проксимальный отек костного вещества полулунной кости или субхондральная киста.

2. Отрицательная локтевая дисперсия. Остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека)

б) Шиловидная кость. В лучезапястном суставе много дополнительных косточек, а шиловидная кость может быть связана с болью, и ее можно ошибочно принять за опухоль или перелом. Это обычная мелкая косточка, которая образует выпячивание на дорсальной стороне лучезапястного сустава возле оснований второй и третьей пястных костей.

Боль, связанная с этой косточкой, может быть результатом дегенеративных изменений, которые развиваются между ней и подлежащими костями (рис. 2), прямой травмой или развитием вышележащего бурсита или ганглиевой кисты.

Шиловидная кость может быть обнаружена на рентгенограммах, и МРТ обычно не требуется для постановки данного конкретного диагноза, но при ее использовании можно визуализировать небольшую кость, которая сочленяется с вышележащей головчатой костью и костью-трапецией на аксиальных или сагиттальных изображениях, а также любые связанные с этим осложнения, такие как ушиб, бурсит или дегенеративные изменения.

в) Нестабильность запястья. Нестабильность запястья также обсуждается в разделах, посвященных разрывам ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок (см. рис. ниже). Разрыв ладьевиднополулунной связки может привести к ладьевидно-полулунной диссоциации (расхождению), что является наиболее распространенным синдромом нестабильности запястья.

Данное состояние приводит к наклону в сторону ладонной поверхности (вращательному подвывиху) ладьевидной кости и наклону полулунной кости в сторону тыльной поверхности: признак DISI. Разрыв ладьевиднополулунной связки может быть диагностирован на корональных MP-изображениях, a DISI может быть диагностирована на сагиттальных изображениях.

Эти патологические изменения могут со временем привести к ладьевидно-полулунному прогрессивному коллапсу (изменению положения костей) лучезапястного сустава. Разрыв полулунно-трехгранной связки можно диагностировать на корональных МP-изображениях, а любую связанную нестабильность между полулунной и трехгранной связками можно обнаружить на сагиттальных MP-изображениях с наклоном полулунной кости в сторону ладонной поверхности (нестабильность ладонного промежуточного сегмента).

Нестабильность запястья:

1. Разрыв ладьевидно-полулунной связки может привести:
- к увеличенному ладьевидно-полулунному интервалу;
- ротационному подвывиху ладьевидной кости.
- наклону полулунной кости в тыльную сторону (нестабильность дорсального промежуточного сегмента);
- ладьевидно-полулунному прогрессивному коллапсу лучезапястного сустава:
• увеличенному ладьевидно-полулунному интервалу;
• дегенеративным изменениям между ладьевидной и лучевой костями;
• проксимальной миграции к головчатой кости между ладьевидной и полулунной костями.

2. Разрыв полулунно-трехгранной связки может привести:
- к ладонному наклону полулунной кости (нестабильность ладонного промежуточного сегмента)

г) Полулунно-локтевое сдавление. Синдром полулунно-локтевой импакции (сдавления) — болевой синдром, который возникает из-за давления дистального отдела локтевой кости на проксимальную часть полулунной кости. Существует сильная связь между положительной дисперсией локтевой кости и синдромом полулунно-локтевой импакции из-за увеличения сил, передаваемых через локтевую сторону лучезапястного сустава.

Положительная дисперсия локтевой кости может быть врожденным вариантом или может развиться в результате вколоченного перелома дистального отдела лучевой кости. Хроническая повторяющаяся импакция двух костей друг о друга приводит к дегенеративным изменениям суставного хряща обеих костей с частым разрывом промежуточного ТФХ.

МРТ может показать патологические изменения костного вещества ткани в области полулунной кости и (или) дистального отдела локтевой кости, тогда как рентгенограммы в норме. Может быть легко идентифицировано разрушение хряща, прилежащий отек костного мозга, образование субхондральной кисты или склероз проксимального отдела полулунной кости или головки локтевой кости (рис. 3).

Связанные с этим разрывы ТФХ также легко идентифицируются.

д) Шилозапястная импакция (сдавление). Иногда после неправильного сращения перелома шиловидного отростка локтевой кости деформированный или удлиненный шиловидный сустав может сдавливать трехгранную кость, что приводит к боли в локтевой области лучезапястного сустава. Т2-ВИ отображают отек костного вещества или кистозные изменения в пределах трехгранной кости и удлиненного шиловидного отростка локтевой кости.

е) Скрытые переломы. Постоянная боль в лучезапястном суставе после травмы может быть результатом травм костей или мягких тканей, а МРТ является лучшим методом визуализации для выявления этих патологических изменений. Если рентгенологически скрытый перелом является единственной клинической проблемой, может быть выполнено ограниченное скрининговое MP-исследование, поскольку МРТ является исключительно чувствительным и специфическим методом диагностики рентгенологически скрытых травматических повреждений костей.

Среди костей запястья ладьевидная кость наиболее часто подвергается переломам среди костей запястья. Позднее сращение перелома и остеонекроз проксимального фрагмента перелома являются осложнениями, которые можно предотвратить путем раннего выявления перелома и соответствующего лечения. Около 16% переломов ладьевидной кости не видны на первичных рентгенограммах, и МРТ является отличным методом для обнаружения этих повреждений (рис. 4).

Другие повреждения костей запястья могут быть не видны на рентгенограммах и будут отображаться на МР-изображениях как отек костного вещества, связанный с ушибом кости, с видимой линией перелома или без нее (рис. 5).

Наличие отека костного вещества без линии перелома не указывает на менее значительную травму, поскольку в этих случаях истинная линия перелома может стать очевидной на последующих рентгенограммах.

ж) Травмы в зоне роста. Повреждения дистальных отделов лучевой и локтевой костей могут быть результатом острой либо хронической травмы. Острые переломы, затрагивающие зону роста (особенно типов IV и V по Салтеру—Харрису), могут привести к образованию фиброзного или костного моста через метаэпифизарную пластинку, что может спровоцировать нарушение роста и деформацию кости. МРТ чрезвычайно полезна для демонстрации ушибов, переломов, травм и образования физиологического мостика в зоне роста.

Физиологические мостики в зоне роста видны на МРТ как локальные области с низкой интенсивностью сигнала, которые проходят продольно от метафиза к эпифизу, пересекая хрящевой отдел метаэпифизарной пластинки. Последовательности градиентного эха или восстановления спинового эха (STIR) отлично подходят для выявления этих патологических изменений.

Хронические нагрузки на метаэпифизарную пластинку дистального отдела лучевой кости могут повлиять на успехи молодых конкурентоспособных гимнасток или чирлидеров (болельщиц), которые часто несут нагрузку на верхние конечности в рамках этого вида спорта.

Связанные с этим компрессия и сопротивление повреждают метаэпифизарную пластинку (по существу, стрессовый перелом типа I по Салтеру) и приводят к расширению и неравномерности метаэпифизарной пластинки, связанным с образованием неокостеневшего хряща.

Во многих случаях такие изменения можно наблюдать на рентгенограммах, но можно обнаружить на более ранней стадии с помощью МРТ, которая показывает физиологические патологические изменения, часто с прилегающим отеком соседнего костного вещества.

з) Остеонекроз. Двумя наиболее распространенными локализациями остеонекроза лучезапястного сустава являются проксимальный полюс ладьевидной кости и полулунная кость. Проксимальный полюс ладьевидной кости подвержен высокому риску остеонекроза, так как большая часть его кровоснабжения проходит через дистальный отдел ладьевидной кости.

Перелом может нарушить этот ретроградный кровоток и вызвать аваскулярный некроз проксимального фрагмента перелома и (или) отсроченное сращение или несращение перелома. Оценка жизнеспособности проксимального фрагмента важна для ведения и планирования хирургического вмешательства у пациентов, у которых консолидация не происходит должным образом.

Сигнал нормальной интенсивности от желтого костного мозга на Т1-ВИ указывает на жизнеспособность фрагмента. Низкая интенсивность сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ указывает на некроз (рис. 6). Если имеется низкая интенсивность сигнала на Т1-ВИ и высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ, данные менее очевидны, поскольку отекоподобный сигнал может присутствовать как в жизнеспособной, так и в нежизнеспособной кости и может являться результатом отека костного мозга, заживления перелома или ишемических изменений.

Хотя в этих условиях может быть полезно динамическое контрастное усиление, процедура несколько неудобна и обычно не используется на практике. Мы обнаружили, что в случае такой же темной, как кортикальный отдел кости, или темнее, чем мышца, сниженной интенсивности сигнала в проксимальном фрагменте это также является высокопрогнозирующим фактором наличия остеонекроза во время операции.

Остеонекроз полулунной кости Кинбека может возникнуть в результате повторной травмы, острого перелома или отрицательной локтевой дисперсии. Мужчины обычно страдают чаще, чем женщины, и описывают боль в лучезапястном суставе, которая усиливается при физической активности. Большинство больных занимаются физическим трудом.

Кровоснабжение полулунной кости слабое, большая его часть поступает по терминальным артериям. Она подвергается сильным силам сжатия из-за центрального положения в лучезапястном суставе. У пациентов с отрицательной локтевой дисперсией нагрузка на полулунную кость еще больше.

На момент визуализации МРТ может показать несколько патологических признаков в зависимости от стадии заболевания. В случае наличия низкой интенсивности сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ, которые охватывают всю полулунную кость, данные обследования характерны для остеонекроза (рис. 7). Если задействована только часть полулунной кости или на Т2-ВИ наблюдается повышенная интенсивность сигнала, диагноз является менее определенным, поскольку подобные проявления могут вызвать другие патологии.

Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ указывает на более раннюю стадию заболевания и лучший исход.

Другие поражения в полулунной кости, которые могут имитировать болезнь Кинбека, включают внутрикостную ганглиевую кисту и отек костного вещества или образование субхондральной кисты, которые могут возникать в результате полулунно-локтевой импакции. Оба объекта являются очаговыми и имеют высокую интенсивность сигнала на Т2-ВИ. Диагноз болезни Кинбека более точен, когда поражена вся кость или когда на Т1-ВИ и Т2-ВИ присутствует уровень сигнала в выраженной низкой интенсивности.

Остеонекроз лучезапястного сустава:

1. Ладьевидная кость:
- Проксимальный полюс подвергается риску после перелома.
- МРТ:
• низкий сигнал в режимах Т1 и Т2 = остеонекроз;
• низкий сигнал в режиме Т1, высокий в Т2 = сомнительное значение = сомнительное значение может наблюдаться как в жизнеспособной, так и в нежизнеспособной кости;
• высокий сигнал в режиме Т1, средний в Т2 (жир) = нормально.

2. Полулунная кость (болезнь Кинбека):
- Связана с повторной травмой, переломом, отрицательной локтевой дисперсией.
- МРТ:
• низкий сигнал в режимах Т1 и Т2 всей кости = остеонекроз;
• если задействована только часть полулунной кости с низким сигналом в режимах Т1 и Т2 или есть низкий сигнал в Т1 и высокий сигнал в Т2, учитывайте в дифференциальной диагностике: ранняя стадия остеонекроза; внутрикостный ганглий; отек костного вещества/ субхондральная киста от полулуннолоктевой импакции (ищите положительную локтевую дисперсию)

и) Врожденные костные поражения. Помимо шиловидной кости, могут быть и другие значимые врожденные патологии, включая блок запястья, наиболее частый из которых возникает между полулунной и трехгранной костями. Полулунно-трехгранный блок может быть костным, фиброзным или хрящевым. Фибрознохрящевые блоки часто связаны с отеком костного мозга или кистозными изменениями по краям блока, которые имитируют дегенеративное заболевание суставов (рис. 8).

У полулунной кости типа II есть дополнительная фасетка, которая соединяется с проксимальным отделом крючковидной кости. Полулунная кость 1 типа сочленяется только с головчатой костью. Сочленение между крючковидной и полулунной костями, которое происходит с полулунной костью II типа, может привести к потере хряща крючковидной кости, а МРТ может показать отек костного вещества или субхондральные кисты в проксимальном полюсе крючковидной кости (см. рис. 8).

- Также рекомендуем "МРТ-картина опухоли области лучезапястного сустава, кисти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 3.10.2026