Одним из основных показаний к МРТ тазобедренных суставов является выявление остеонекроза головки бедренной кости. Предполагаемой картиной механического разрушения головки бедренной кости при АВН являются накапливающиеся стрессовые переломы некротических трабекул, которые не восстанавливаются.
МРТ способна выявить ранние стадии ишемического некроза, что важно с клинической точки зрения для назначения терапии до начала коллапса головки бедренной кости, фрагментации, дегенеративных изменений и замены тазобедренного сустава.
Ранняя диагностика может привести к применению методов лечения с сохранением суставов, таких как центральная декомпрессия, ротационная остеотомия или установка свободного васкуляризованного трансплантата малоберцовой кости.
Названы многочисленные причины АВН, включая травмы, стероиды (анаболические и катаболические), гемоглобинопатии, алкоголизм, панкреатит, болезнь Гоше и радиацию. АВН считается идиопатическим, если не удается установить причину.
Рентгенограммы относительно нечувствительны для выявления АВН, особенно на ранних стадиях заболевания. МРТ гораздо более чувствительна для его обнаружения, а также более точна, чем КТ или радионуклидная сцинтиграфия костей.
Кроме того, МРТ может предоставить полезную информацию относительно суставного хряща, трансформации костного мозга, суставной жидкости и сочетанных остеопоротических переломов, которые также часто встречаются у пациентов, принимающих катаболические стероиды.
АВН является двусторонним в 40% тазобедренных суставов, поэтому для такого случая необходима одновременная визуализация обоих суставов. Схема рентгенологической классификации АВН не может использоваться для МРТ. Предлагаемая классификация с использованием комбинации рентгенограмм, МРТ и клинических признаков включает системы стадирования Фиката и Арлета, а также Стейнберга.
Система Фиката и Арлета включает четыре этапа (0 нормальный):
1. Нормальные рентгенограммы, боль в паху и отек на МРТ.
2. Смешанная остеопения ± склероз ± субхондральные кисты и отсутствие прозрачности четкости субхондральных пластин, клинические симптомы боли и скованности, МРТ демонстрирует локальный отек.
3. Рентгенограмма и МРТ отображают признак серпа (полумесяца) и корковый коллапс, клинически пациенты будут жаловаться на боль и скованность ± иррадиацию в коленный сустав и хромоту.
4. На рентгенограммах и МРТ выявляются признаки вторичных дегенеративных изменений и клинические симптомы боли и хромоты.
Наиболее полезно проведение МРТ в случае отрицательных результатов на рентгенограммах. Классификация Стейнберга отличается от других систем классификации количественной оценкой поражения головки бедренной кости. Существует семь стадий поражения. Стадия IV определяет уплощение головки бедренной кости (А, <2 мм, легкое; В, 2-4 мм, умеренное; С, >4 мм, тяжелое).
Внешний вид АВН на МРТ варьирует. Диффузный характер отека костного мозга может наблюдаться на очень ранних стадиях заболевания, при этом отек костного мозга потенциально распространяется от субхондральной кости головки бедренной кости через межвертельную область (по внешнему виду похож на временный отек костного мозга), впоследствии становясь более очаговым в головке бедренной кости.
Серповидная граница низкой интенсивности сигнала, окружающая область жирового или более неоднородного костного мозга в головке бедренной кости между позициями 10 часов и 2 часа на корональных изображениях (обычно в передневерхнем квадранте головки бедренной кости) является характерным для АВН (рис. 1 и 2). Это типичная локальная картина АВН, которая встречается чаще всего.
Рисунок 1. Аваскулярный некроз. Т1-взвешенные (А) и STIR-изображения (B) в корональной проекции у 38-летнего мужчины с болью в левом тазобедренном суставе. Небольшие, субхондрально расположенные очаги патологической интенсивности сигнала с серпигинозными границами с низким сигналом присутствуют в головках бедренных костей с обеих сторон
Рисунок 2. Аваскулярный некроз. А — Т1-ВИ в корональной проекции у 22-летнего мужчины, демонстрирующее обширные двусторонние серпигинозные области со слабым сигналом в головках бедренных костей, характерные для аваскулярного некроза. B — Т1-ВИ в корональной проекции того же пациента через 6 мес. Развитие в динамике коллапса суставных поверхностей головок обеих бедренных костей с сопутствующим нечетким субхондральным склерозом. Также обратите внимание на линейный сигнал в пределах шеек обеих бедренных костей, связанный с глубинной декомпрессией (указатели стрелок). В — изображение, взвешенное по плотности протонов с подавлением сигнала от жира в корональной проекции. Область суставного коллапса хорошо видна (стрелка), как и признак «полумесяца» с высокой интенсивностью сигнала, относящийся к субхондральному перелому в этом месте (указатели стрелок)
Коллапс кости и склероз, что выявляется при рентгенографии, могут привести к появлению очаговой области с низким сигналом на Т1-ВИ и переменный сигнал на Т2-ВИ — другими словами, без жирового центра. Низкий сигнал в режиме Т1 и низкий сигнал в режиме Т2 соответствует некрозу, а низкий сигнал в Т1 и повышенный сигнал в Т2 можно увидеть при развивающемся (формирующемся) некрозе и наличии грануляционной ткани.
Важными дополнительными данными, которые следует включить в заключение, являются объем головки, связанной с АВН, и степень суставного коллапса, а также любые доказательства ассоциированного дегенеративного заболевания, такого как сужение суставной щели и остеофиты. Наличие и размер суставного выпота часто соответствуют степени тяжести клинических симптомов и также должны быть прокомментированы в заключении.
Неправильная интерпретация остеонекроза может возникнуть в случае незнания нескольких возможных ошибок. Иногда нормальное кроветворное костное вещество можно обнаружить в в субхондральных отделах головки бедренной кости; однако обычно здесь отсутствует классическая нерегулярная граница с низкой интенсивностью сигнала, наблюдаемая при АВН.
Синовиальная грыжевая ямка, которая представляет собой крошечный дефект в кости, позволяющий суставной жидкости заполнять это пространство, может ошибочно интерпретироваться как область АВН (рис. 3). Центральная ямка, нормальная анатомическая находка, может быть случайно диагностирована как место АВН с субхондральным коллапсом (рис. 4).
Рисунок 3. Ошибки в диагностике аваскулярного некроза: синовиальная грыжевая ямка. А — Т1-ВИ в аксиальной проекции показывает клиновидную область низкого сигнала на 10 ч (стрелка). B — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции демонстрирует высокий сигнал (стрелка) (аналогичный сигналу жидкости в мочевом пузыре). Характерная локализация для синовиальной грыжевой ямки
Рисунок 4. Ошибки в диагностике аваскулярного некроза: центральная ямка. Т1-ВИ в корональной проекции показывает область со слабым сигналом посередине (большая стрелка). Она представляет собой выступающую центральную ямку (нормальную структуру). Как случайная находка отмечается разрыв верхней суставной губы (маленькая стрелка)
Знание о наличии ямки и ее расположении позволит избежать этой ошибки. Субхондральные кисты дегенеративного заболевания тазобедренных суставов могут выглядеть схожими на АВН, но края кисты с низким сигналом гладкие и прямые, а не серпигинозные, как при АВН. Кроме того, обычно присутствуют патологии с обеих сторон сустава с признаками дегенеративных кист, потери хряща и остеофитов.
Иногда метастазы могут иметь вид, схожий с АВН, он представляет собой диффузно низкий сигнал на Т1-ВИ. Однако их проявления на Т2-ВИ может помочь в идентификации объемного поражения.
Болезнь Легга—Кальве—Пертеса относится к идиопатическому АВН растущего эпифиза бедренной кости, который приводит к прогрессирующей деформации и смещению головки бедренной кости наружу; это происходит у детей от 4 до 10 лет. Для оценки болезни Легга—Кальве—Пертеса полезно проведение МРТ (рис. 5). Наиболее частой находкой является диффузно слабый сигнал в головке бедренной кости на Т1-ВИ и Т2-ВИ.
Рисунок 5. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. А — T1-ВИ в корональной проекции после внутривенного введения гадолиния у семилетнего мальчика демонстрирует уплощение и сигнал диффузно низкой интенсивности, а также зону отсутствия накопления в эпифизе головки левой бедренной кости. Обратите внимание также на двустороннюю дисплазию вертлужных впадин. B — TI-ВИ в корональной проекции у другого пациента (восьмилетнего мальчика) выявляет деформацию головки левой бедренной кости (coxa magna) и фрагментацию эпифиза верхней части бедренной кости
Также может произойти коллапс эпифиза бедренной кости. Харамильо и соавторы показали, что метафизарные трабекулы и деформация головки бедренной кости с аномально низким сигналом в головке на МРТ были статистически значимыми показателями остановки роста. Патологии эпифиза не связаны с остановкой роста. Визуализация метафизарных трабекул на МРТ была лучшим показателем остановки роста в их исследовании.
МРТ обеспечивает раннюю диагностику и обнаружение сопутствующего заболевания контралатеральной стороны, а также мониторинг терапии.
2. МРТ:
• Ранний диффузный отек (низкая интенсивность сигнала в режиме Т1, высокий — в Т2).
• Очаговая серпигинозная слабая линия сигнала с жировым центром (наиболее частое проявление).
• Признак двойной линии.
• Субхондральное очаговое поражение со слабым сигналом в режиме Т1 и переменным сигналом в Т2.
3. Локализация:
• Локализация от 10 до 2 ч на корональных изображениях.
• В первую очередь поражается передняя часть головки бедренной кости
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса:
- Идиопатический аваскулярный некроз головки бедренной кости.
- Возраст — 4-10 лет.
- Может привести к задержке роста.
- Результаты МРТ: диффузный слабый сигнал на T1-ВИ и Т2-ВИ ± коллапс головки бедренной кости.
- Показатели остановки роста на МРТ:
• метафизарные трабекулы;
• изменение сигнала в метаэпифизарной пластинке/метафизе
