МРТ-картина эпидурального пространства в норме и при патологии
Большинство патологических изменений, влияющих на позвоночник, описано в отдельных статьях на сайте. Костные структуры и суставы являются источником большинства патологических изменений позвоночника. Эти патологические процессы также могут привести к патологическим изменениям позвоночного канала.
Классическое разделение структур позвоночника на интрамедуллярные, интрадуральные, экстрамедуллярные и экстрадуральные здесь не используется. МРТ позволяет точно локализовать очаги/патологии внутри позвоночного канала.
Поэтому использование терминов «спинной мозг», «интрадуральное пространство» и «эпидуральное пространство» для определения местоположения поражений в позвоночном канале является более точным и целесообразным.
а) Эпидуральное пространство. Эпидуральное пространство простирается от большого затылочного отверстия до крестцового отверстия в краниокаудальном направлении; оно расположено снаружи от дурального мешка и кнутри по отношению к костным структурам и связкам позвоночника внутри позвоночного канала.
Оно состоит в основном из жира и кровеносных сосудов. МРТ демонстрирует нормальное эпидуральное пространство с характеристиками сигнала, которые соответствуют жиру на всех импульсных последовательностях.
Поражения, возникающие в эпидуральном пространстве, включают эпидуральный липоматоз, эпидуральную гематому, эпидуральный абсцесс и некоторые виды кист. Многие поражения прилегающих костей, дисков и связок могут вторично внедряться в эпидуральное пространство.
Ободок эпидурального жира, который помогает локализовать поражения в этом анатомическом пространстве, часто окружает образования в эпидуральном пространстве.
Эпидуральные патологические процессы:
1. Абсцесс. Обычно связан со спондилодисцитом.
2. Гематома:
• Травма, операция, антикоагулянтная терапия или спонтанная:
• самопроизвольная; вероятно, вторичная из-за разрыва диска.
3. Липоматоз. Увеличение жира в грудном/поясничном отделе позвоночника может вызвать симптомы стеноза.
4. Кисты:
- Синовиальные кисты:
• дегенеративные поражения дугоотростчатых суставов.
• Арахноидальные кисты (включая крестцовые менингоцеле):
• дефект твердой мозговой оболочки является причиной арахноидальной и спинномозговой грыж;
• могут сдавливать нервы или смещать спинной мозг;
• могут разрушить кость;
• часто внутри них наблюдается очень медленный ток жидкости, в связи с чем они дают повышенный сигнал в режиме Т2 по сравнению с СМЖ.
- Арахноидальные дивертикулы:
• расширение футляров нервных корешков;
• часто встречаются, множественные, могут разрушать кость;
• возникают выше уровня крестца;
• бессимптомное выпячивание или имитация выпячивания диска;
• сигнал аналогичен сигналу от СМЖ, накопление не отличается от опухоли оболочек нервов.
- Периневральные (кисты Тарлова):
• волокна корешков спинного нерва вовлечены в кисту;
• обычно поражаются корешки крестцовых нервов;
• бессимптомное течение или могут вызывать симптомы сдавления нервов;
• может разрушаться кость, кисты могут присутствовать в центральном канале и (или) межпозвонковых отверстиях;
• сигнал аналогичен или выше, чем от СМЖ в режиме Т2 (статический поток).
- Псевдоменингоцеле:
• травматические, часто связанные с отрывом нервного корешка;
• разрыв в твердой мозговой и паутинной оболочках с забросом СМЖ в эпидуральное пространство и за его пределы.
- Боковые грудные менингоцеле:
• связаны с нейрофиброматозом, обычно присутствуют другие проявления (эктазия твердой мозговой оболочки).
5. Прочее:
• Любые патологические изменения кости или диска, распространяющиеся в эпидуральное пространство.
• Оссификация задней продольной связки
б) Эпидуральный абсцесс. Эпидуральный абсцесс обсуждался ранее в отдельной статье на сайте, посвященной инфекции - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Это локализованное скопление жидкости с накоплением контрастного вещества по ободку, которое обычно связано с прилегающим спондилодисцитом (см. рис. ниже).
Спондилодисцит. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В позвонках L4, L5 и S1 имеется аномально низкий сигнал с соответствующими разрушениями замыкательных пластин. В вентральном эпидуральном пространстве {стрелки) видны расширенные мягкие ткани, сдавливающие дуральный мешок. B — изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности STIR. На этих уровнях в костном мозге присутствует диффузно повышенная интенсивность сигнала с гетерогенным сигналом в эпидуральной ткани (стрелки). C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением и подавлением жира в сагиттальной проекции. Внутри пораженных позвонков присутствует диффузное накопление. Диффузное накопление вентральной эпидуральной ткани (указатели стрелок) соответствует воспалительной флегмоне, а не абсцессу
Эпидуральный абсцесс. А — быстрое Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. У пациента после установки эпидурального катетера возникли лихорадка и неврологические симптомы. Образование с высоким сигналом (стрелка) смещает твердую мозговую оболочку и конский хвост кпереди. B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с подавлением сигнала от жира и контрастным усилением в сагиттальной проекции. Наблюдается накопление периферических краев образования (стрелка), что указывает на жидкостной характер (абсцесс)
в) Эпидуральная гематома. Локальные скопления крови в эпидуральном пространстве возникают при острой травме (см. рис. ниже) как осложнение в результате хирургического вмешательства (см. рис. ниже), в случае антикоагулянтной терапии или спонтанно (см. рис. ниже).
Тяжелая травма: эпидуральная гематома. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Оскольчатый перелом L2 с протрузией в позвоночный канал. Промежуточный сигнал в переднем эпидуральном пространстве (указатель стрелки) исходит от крови. B — Т2*-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В эпидуральной гематоме (указатель стрелки) от крови наблюдаются очень низкий сигнал и «блуминг-эффект» (цветение). Канал сужен из-за смещенного кзади фрагмента перелома и эпидуральной гематомы
Послеоперационные осложнения: эпидуральная гематома. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Выполнена задняя декомпрессия на уровне L4. Во время госпитализации у пациента появились боли и слабость. МРТ демонстрирует гетерогенную гематому сзади на уровне остистого отростка L4. Кроме того, в заднем эпидуральном пространстве (стрелки) наблюдаются неравномерные высокие и промежуточные сигнальные образования, представляющие собой подострую гематому, сдавливающую дуральный мешок и конский хвост
Спонтанная эпидуральная гематома. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Кзади от L4 (стрелка) находится промежуточной интенсивности сигнала образование с выпуклым задним краем, которое вызывает сужение дурального мешка. B — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. От образование исходит сигнал высокой интенсивности (стрелка), что характерно для спонтанной эпидуральной гематомы. Изменения можно было бы принять за выпяченный диск, но симптомы быстро исчезли, а диск не сужен настолько, чтобы указывать на то, что в спинальный канал было выдавлено большое количество его содержимого
Спонтанная эпидуральная гематома. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Позади тела L5 позвонка находится образование с промежуточными сигнальными характеристиками (стрелка). B — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. Образование также имеетсигнал повышенной интенсивности (стрелка). Это характерно для спонтанной эпидуральной гематомы. Обратите внимание на выпячивание диска каудальнее гематомы на уровне L5-S1, которое имеет различные характеристики сигнала. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Образование низкой интенсивности сигнала (стрелки) с некоторым периферическим усилением сигнала видно в левой парацентральной области. Оно представляет собой эпидуральную гематому. Повышенный сигнал, вероятно, относится к производным гемоглобина
Признаки гематомы на МРТ зависят от давности; это было описано ранее в отдельной статье на сайте о травмах - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Спонтанные эпидуральные гематомы также обсуждались ранее в связи с заболеванием диска.
г) Эпидуральный липоматоз. Отложение чрезмерного количества жировой ткани в эпидуральном пространстве обычно поражает пациентов, принимающих кортикостероиды или страдающих эндогенным гиперадренокортицизмом, но также может наблюдаться у лиц с ожирением или быть идиопатическим.
Такая нозологическая единица может быть случайной находкой на МРТ и не вызывать никаких симптомов (рис. 1). Однако могут существовать симптомы спинального стеноза. МРТ демонстрирует большое количество эпидурального жира, которое показывает интенсивность сигнала жира во всех импульсных последовательностях, и уменьшение размера дурального мешка, вызванное компрессией жира. В шейном отделе позвоночника не наблюдается эпидуральный липоматоз.
Рисунок 1. Эпидуральное пространство: эпидуральный липоматоз. А — Т1-ВИ грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В заднем эпидуральном пространстве грудного отдела позвоночника имеется большое количество жировой ткани с высоким сигналом. Это вызывает сдавление дурального мешка сзади вперед. Дуральный мешок расширяется дистально, где толщина жировой ткани тоньше. B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в аксиальной проекции (пациент не тот, что на рис. А). Жировая ткань с высоким сигналом заполняет центральный канал, и дуральный мешок сжимается в небольшую треугольную структуру
д) Эпидуральные кисты. В эпидуральном пространстве можно обнаружить несколько различных кистозных структур. Синовиальные кисты, возникающие в результате дегенеративного поражения фасеточных суставов, могут поражать эпидуральное пространство (см. рис. ниже).
Синовиальная киста, возникшая вследствие дегенеративного поражения фасеточных суставов. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В заднем эпидуральном пространстве имеется образование с промежуточной интенсивностью сигнала (стрелка), сдавливающий дуральный мешок на уровне L4-L5. B — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. Образование представлено в основном высоким сигналом с ободком низкого сигнала. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением в аксиальной проекции. Наблюдается периферическое накопление в виде ободка (стрелка). Образование непосредственно прилегает к дегенерированному левому фасеточному суставу, но связи не видно. Дуральный мешок и нерв смещены
Они могут располагаться глубоко в желтой связке или разрывать связку, так что будут находиться непосредственно в эпидуральном пространстве, где могут сдавливать нервы. Признаки на МРТ обсуждались ранее в отдельной статье на сайте, посвященной дегенеративным изменениям - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Арахноидальные кисты возникают, когда паутинная оболочка выступает в эпидуральное пространство через врожденный или травматический дефект твердой мозговой оболочки и заполнена СМЖ. Масс-эффект может вызвать неврологические симптомы из-за сдавливания прилегающих структур мягких тканей в канале (спинного мозга и нервов). Могут быть эрозии под давлением прилегающих костных структур (задних отделов тел позвонков или внутренних поверхностей ножек).
МРТ демонстрирует эпидуральное образование, с сигналом как от СМЖ, с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ и высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ (рис. 2).
Рисунок 2. Эпидуральное пространство: арахноидальная киста. А — TI-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Образование с низким сигналом (указатели стрелок) замещает задний эпидуральный жир кзади от L1. B — спиновое эхо — Т2-ВИ L1 в аксиальной проекции. Кистозное образование с высоким сигналом в заднем эпидуральном пространстве (стрелки) сдавливает дуральный мешок
Крестцовые менингоцеле — арахноидальные кисты, которые возникают в определенном месте. Они возникают из-за порока развития твердой мозговой оболочки и могут разрушать крестец (внутрикостные или интрасакральные менингоцеле); они могут быть или не быть симптоматическими.
Размер кисты, по-видимому, не связан с наличием симптомов, но кисты, которые сообщаются с субарахноидальным пространством, обычно бессимптомны, тогда как кисты, которые не сообщаются, являются симптоматическими. Сдавление нервов кистозным образованием может вызвать симптомы. Эти кисты схожи по интенсивности сигнала с СМЖ, но часто имеют немного более высокую интенсивность сигнала на Т2-ВИ из-за отсутствия потока СМЖ (рис. 3).
Рисунок 3. Эпидуральное пространство: крестцовое менингоцеле. Быстрое Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В крестцовом канале имеется большое кистозное образование с высоким сигналом, которое разрушает крестец от давления. Крестцовое менингоцеле дает более высокий сигнал, чем спинномозговая жидкость, из-за относительно более медленного потока в нем
Арахноидальные дивертикулы — распространенные кисты, образованные расширением футляров нервных корешков (рис. 4). Обычно это множественные луковичные расширения твердой мозговой и паутинной оболочек, которые заполнены СМЖ и могут клинически имитировать экструзию диска или компрессию другими образованиями. Такие дивертикулы могут разрушать кость.
Рисунок 4. Эпидуральное пространство: арахноидальный дивертикул. А — Т1-ВИ грудопоясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В правом межпозвонковом отверстии на уровне Т8-Т9 (стрелка) имеется округлое образование со слабым сигналом. Меньшие, но похожие по виду низкие сигнальные образования очевидны в нескольких межпозвонковых отверстиях ниже T9. Гемангиомы находятся в Т10 и L3 (локальный жир в телах позвонков). B — быстрое Т2-ВИ через межпозвонковые отверстия Т8-Т9 в аксиальной проекции. Арахноидальный дивертикул с высоким сигналом виден в правом отверстии (стрелка), отделенном от дурального мешка. Эрозия из-за давления передней поверхности поперечного отростка и заднего отдела тела позвонка
Арахноидальные дивертикулы обычно поражают футляры нервных корешков выше уровня крестца. Отсутствует контрастное усиление, которое отличает их от опухоли, а интенсивность сигнала соответствует уровню сигнала от жидкости в субарахноидальном пространстве на всех последовательностях импульсов, что позволяет дифференцировать их от большинства грыж диска.
Периневральные кисты, или кисты Тарлова, возникают в крестцовой области и имеют нервные волокна либо внутри стенки кисты, либо проходящие через кисту (рис. 5). Они могут вызывать компрессию нервов или эрозию костей, но обычно протекают бессимптомно. Они не имеют прямого соединения с дуральным мешком, но являются продолжением твердой мозговой и паутинной оболочек задних нервных корешков в крестцовой области.
Рисунок 5. Эпидуральное пространство: периневральное (киста Тарлова). А — быстрое Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Киста с высоким уровнем сигнала окружает нерв S2 справа в межпозвонковом отверстии (изогнутая стрелка).B — быстрое Т2-ВИ S2 в аксиальной проекции. Периневральная киста проявляется в правом крестцовом отверстии и центральном канале в виде сигнала высокой интенсивности
Интенсивность их сигнала соответствует уровню сигнала от СМЖ, или из-за повышенного содержания белка либо отсутствия потока они часто имеют более высокую интенсивность сигнала, чем СМЖ на Т2-ВИ.
Другими кистозными поражениями, которые могут возникнуть в эпидуральном пространстве, являются латеральные грудные менингоцеле (которые обычно возникают при нейрофиброматозе, наличие других патологических изменений позвоночника, таких как эктазия твердой мозговой оболочки, может помочь в постановке диагноза) и травматические псевдоменингоцеле (которые имеют тенденцию выходить за пределы эпидурального пространства через межпозвоночные отверстия).
Вдавления задних отделов тел позвонков могут возникать из-за различных эпидуральных кист, описанных ранее, и из-за эктазии твердой мозговой оболочки, наблюдаемой при нейрофиброматозе, синдроме Марфана, синдроме Элерса—Данло, акромегалии и ахондроплазии, а также в результате эрозии опухолевым образованием любых мягких тканей.
е) Прочее. Многие различные патологические состояния могут вторично влиять на эпидуральное пространство со стороны смежных связок, костей и суставов. Большинство из этих состояний обсуждалось в других источниках (например, грыжи дисков, остеофиты, опухоли костей).
Эти поражения непосредственно видны на МРТ, поэтому ясно, откуда они возникли. Оссификация задней продольной связки позвоночника обычно поражает шейный отдел позвоночника, что приводит к утолщению задней продольной связки, которая затрагивает эпидуральное пространство и может вызывать симптомы, связанные со спинальным стенозом (рис. 6).
Рисунок 6. Оссификация задней продольной связки. А — Т2-ВИ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Наблюдается диффузное утолщение задней продольной связки от СЗ-С4 до С6-С7, которое в сочетании с выпячиваниями дисков приводит к значительному стенозу канала. Очаги повышенной интенсивности сигнала внутри спинного мозга (стрелки) характерны для миеломаляции. B — реконструкция шейного отдела позвоночника на компьютерной томограмме в сагиттальной проекции. Утолщение связки связано с обширной оссификацией (стрелки). Это трудно обнаружить на МРТ, потому что и оссификация и связка имеют низкую интенсивность сигнала
Это заболевание часто встречается у пациентов с диффузным идиопатическим гиперостозом скелета, но его может быть трудно обнаружить с помощью МРТ, поскольку как обызвествления, так и нормальная связка будут иметь низкую интенсивность сигнала на всех импульсных последовательностях и должны быть тщательно обследованы при данном заболевании.
