МРТ-картина интрадурального пространства в норме и при патологии
Интрадуральное пространство состоит из субарахноидальным пространством, заполненным СМЖ, между твердой мозговой оболочкой и спинным мозгом; нервные корешки включены в это пространство. Доброкачественные интрадуральные поражения включают опухоли оболочек нервов, менингиомы, параганглиомы и различные кисты.
Опухоли оболочек нервов и менингиомы спинного мозга составляют около 90% всех интрадуральных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных. Метастазы — наиболее частые злокачественные патологические изменения, поражающие это пространство. Обычный артефакт в интрадуральном пространстве на МРТ возникает из-за турбулентного потока СМЖ, который не следует принимать за истинное образование.
Артефакт потока обычно проявляется в виде удлиненных продолговатых областей слабого сигнала в СМЖ на всех импульсных последовательностях, наиболее заметного на FSE-T2-ВИ (рис. 1).
Рисунок 1. Интрадуральное пространство: возможная ошибка. А — Т2-ВИ шейного отдела позвоночника с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной проекции. В спинномозговой жидкости кпереди от спинного мозга наблюдается сигнал низкой интенсивности, подобный образованию (указатели стрелок). Этот вид типичен для артефакта потока, связанного с турбулентным потоком спинномозговой жидкости. B — Т2*-ВИ на том же уровне шейного отдела позвоночника в аксиальной проекции подтверждает, что этот признак был артефактом
Интрадуральные патологические изменения:
- Опухоли оболочек нервов*:
• нейрофиброма или шваннома;
• большинство из них интрадуральные; гантелевидные поражения бывают интрадуральными и экстрадуральными.
- Менингиомы:*
• обычно женщины;
• грудной > шейный.
- Метастазы:
• множественные узелки или пластинчатый признак, вовлекающий лептоменингеальную оболочку в области конуса/конского хвоста;
• контрастное усиление необходимо для постановки диагноза.
- Липомы.
P.S. * Опухоли оболочек нервов и менингиомы составляют 90% интрадуральных поражений.
P.S. ** Область конуса/концевой нити/конского хвоста (включая опухоль оболочки нерва и метастазы в качестве дифференциальной диагностики для данной области)
а) Опухоли оболочек нервов. Опухоли оболочек нервов подробно обсуждались в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Опухоли оболочек нервов состоят из нейрофибром и шванном (неврилеммом). Большинство опухолей оболочек нервов (75%) возникает в твердой мозговой оболочке, но некоторые находятся за пределами твердой мозговой оболочки, в эпидуральном («гантелевидные» поражения) или параостном пространстве (рис. 2). Они могут быть одиночными или множественными.
Рисунок 2. Интрадуральное пространство: опухоли оболочек нервов. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением в сагиттальной проекции. Кзади от тела верхнего поясничного позвонка внутри дурального мешка имеется контрастирующееся округлое объемное образование с повышенной интенсивностью сигнала. Во время операции было установлено, что это шваннома. B — Т1-ВИ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением в сагиттальной проекции (пациент не тот, что на рис. А). В переднем дуральном мешке (указатели стрелок) присутствуют два контрастирующих объемных образования с повышенной интенсивностью сигнала, окруженных спинномозговой жидкостью. Это были нейрофибромы. C — Т1-ВИ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением в аксиальной проекции (тот же пациент, что на рис. B). Нейрофиброма присутствует в интрадуральном пространстве (закрашенная стрелка) и распространяется в эпидуральное пространство в межпозвоночном отверстии (незакрашенная стрелка). Это гантелевидная нейрофиброма, которая бывает интрадуральной и экстрадуральной
б) Менингиома. Большинство менингиом позвоночника являются доброкачественными и возникают в грудном или, реже, шейном отделе позвоночника, как правило, у женщин. Они имеют широкое прикрепление к твердой мозговой оболочке и на МРТ показывают интенсивность сигнала как у спинного мозга на всех последовательностях импульсов, а также диффузное однородное накопление после введения контрастного вещества (рис. 3).
Рисунок 3. Интрадуральное пространство: менингиома. Т1-ВИ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением в сагиттальной проекции. В переднем интрадуральном пространстве имеется контрастирующееся образование с прикреплением на широкой основе к передней твердой мозговой оболочке. Это типичный вид менингиомы
В некоторых менингиомах могут быть участки плотных обызвествлений, которые демонстрируют низкую интенсивность сигнала на всех импульсных последовательностях.
в) Другие опухоли. Параганглиомы — редкие поражения, которые могут возникать в нескольких частях тела. Феохромоцитомы надпочечников являются наиболее частыми параганглиомами. В позвоночнике параганглиомы возникают на концевой нити и в конском хвосте. МРТ демонстрирует образование, которое изоинтенсивно спинному мозгу на Т1-ВИ и становится слегка гиперинтенсивным по отношению к спинному мозгу на Т2-ВИ (рис. 4).
Рисунок 4. Интрадуральное пространство: параганглиома. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением в сагиттальной проекции. Имеется большое образование, вовлекающее конский хвост, которое заполняет дуральный мешок и эрозирует задние отделы тела L4 позвонка, что указывает на давность этого поражения. Центр образования — низкий сигнал от некроза или кровоизлияния. Это была параганглиома, подтвержденная во время операции; дифференциальный диагноз должен включать эпендимому, метастазы и опухоль нервной оболочки
Параганглиомы относятся к сосудистым образованиям и усиливаются при контрастировании; могут иметь неоднородный вид из-за кровоизлияний. Эпендимомы часто возникают из концевой нити или мозгового конуса, и их следует рассматривать наряду с параганглиомами и гораздо более распространенными опухолями оболочек нервов или метастазами при дифференциальной диагностике новообразований в данной анатомической области.
г) Липомы. Жиросодержащие образования, сигнальные характеристики которых типичны для жира на всех импульсных последовательностях, встречаются в нескольких участках позвоночника, включая интрадуральное расположение (рис. 5). Чаще всего интрадуральные липомы обнаруживаются на дорсальной поверхности спинного мозга. Это врожденные патологические изменения, связанные с оккультным спинным дизрафизмом.
Рисунок 5. Интрадуральное пространство: липома. T1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В дуральном мешке имеется образование с высоким сигналом от интрадуральной липомы. Пациент обратился с жалобой на атрофию нижней конечности в результате сдавления нерва
Гораздо чаще, чем интрадуральная липома, встречаются липомы, связанные с миеломенингоцеле (липомиеломенингоцеле) и фиксированным спинным мозгом. Другим липоматозным поражением является фибролипома концевой нити, или жировая нить. Жировая нить — обычная находка при МРТ, не имеющая клинического значения. Это нить нормальных размера и формы, но пропитанная жиром, которая соответствует сигналу жира на всех импульсных последовательностях (рис. 6).
Рисунок 6. Интрадуральное пространство: терминальная жировая нить. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Когда жир проникает в концевую нить нормального размера, это не имеет клинического значения и называется липомой нити, или жировой нитью (указатели стрелок)
д) Интрадуральные кистозные поражения. Интрадуральные кистозные поражения включают эпидермоиды, дермоиды и арахноидальные кисты. Эпидермоидные кисты являются либо врожденными, и в этом случае они возникают в конском хвосте или конусе, либо приобретенными в результате люмбальных проколов, и в этом случае они возникают в нижней части поясничного отдела. Характеристики МРТ различаются и неспецифичны, но обычно отображают образование с сигналом низкой интенсивности на T1-ВИ и сигналом высокой интенсивности на Т2-ВИ (выше, чем у СМЖ).
Дермоидные кисты — врожденные опухоли, возникающие из эпителиальных включений в невральной борозде во время развития. Они могут располагаться как интрадурально, так и в равном количестве внутри спинного мозга. Обычно они обнаруживаются в поясничном отделе позвоночника, и характеристики сигнала на МРТ аналогичны характеристикам сигнала от жировой ткани.
Арахноидальные кисты — редкие поражения, которые обычно возникают в задней части грудного отдела позвоночника. Их причина неясна. Причиной этих кист могут быть спайки в субарахноидальном пространстве от предыдущей травмы и кровотечения. Они сообщаются с субарахноидальным пространством и дают сигнал с такими же характеристиками, как у СМЖ на МРТ, поэтому их может быть трудно или невозможно увидеть, за исключением масс-эффекта, который они оказывают на спинной мозг.
е) Метастазы. Метастазы в субарахноидальное пространство обычно поражают пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Они множественные и откладываются в паутинной и мягкой мозговой оболочках. Конус и конский хвост могут быть вовлечены диффузно, с инфильтративным признаком в виде «листка» или множественными узелками. Лептоменинкс [паутинная оболочка, выстилающая дуральный мешок и мягкую мозговую оболочку, покрывающую спинной мозг и нервные корешки, или совокупность паутинной и мягкой мозговых оболочек.
Между паутинной и мягкой оболочками мозга расположено субарахноидальное (подпаутинное) пространство, заполненное СМЖ)] может быть поражен метастазами из первичных опухолей, возникающих в центральной нервной системе, или при любой другой первичной карциноме, лимфоме или лейкемии. МРТ может не отображать эти поражения, если не используется в/в введение контрастного вещества. Могут быть утолщенные нервные корешки или множественные небольшие интрадуральные узелки, которые дают сигнал высокой интенсивности от контрастного усиления на Т1-ВИ.
Контрастное усиление лептоменинкса также можно увидеть при менингитах воспалительной природы.
