Основным патологическим изменением, возникающим после повреждения вращательной манжеты, является нестабильность. Суставно-плечевая нестабильность и нарушения манжеты часто сосуществуют вместе. Под нестабильностью плечевого сустава понимается подвывих или вывих плечевого сустава, который может или не может быть связан с травмой.

Это болезненное расстройство, которое, за исключением острого эпизода вывиха, может быть трудно диагностировать.

С учетом того что плечевой сустав является одним из наиболее нестабильных суставов в организме, его стабильность зависит от сочетания костных и (особенно) мягких тканевых структур, окружающих и образующих плечевой сустав.

Не существует изолированных патологических изменений, которые объясняют нестабильность, а скорее, сочетание различных факторов, взаимодействующих друг с другом.

Факторы, способствующие развитию нестабильности плечевого сустава, включают патологические изменения суставной губы, слабую или разорванную суставную капсулу, недостаточность или разрыв плечевой связки, неглубокое или патологическое положение гленоида и переломы Банкарта от предыдущих вывихов.

Клинически нестабильность плечевого сустава можно разделить на две группы: функциональную и анатомическую. При функциональной нестабильности при физикальном обследовании сустав стабилен, но у пациента наблюдаются симптомы щелчка, боли, периодического запирания и субъективное ощущение нестабильности сустава. У таких пациентов часто имеются патологические изменения суставной губы, которые вызывают боль без клинических признаков нестабильности.

При анатомической нестабильности у пациента обычно наблюдаются повторяющиеся эпизоды подвывиха или вывиха, проявляются симптомы и при физикальном обследовании выявляются признаки нестабильности.

Типы нестабильности:
1) передняя;
2) задняя;
3) разнонаправленная;
4) верхняя.

Передняя нестабильность составляет почти 95% нестабильности плечевого сустава. Задняя и разнонаправленная нестабильности составляют большую часть остальных 5% всех нестабильностей плечевого сустава. Верхняя нестабильность обычно связана с разнонаправленной нестабильностью, а верхний подвывих головки плечевой кости может вызвать импинджмент в случае неоднократного зажатия сухожилия надостной мышцы между коракоакромиальной дугой и головкой плечевой кости.

Как следствие любого из различных типов нестабильности может развиться гипертрофия большой бугристости, может возникнуть образование субакромиальной шпоры и утолщение клювовидно-акромиальной связки, связанное с формированием плечевого остеофита, что может привести к вторичному импинджмент-синдрому с вовлечением вращающей манжеты.

У многих пациентов нестабильность возникает вследствие ранее перенесенного травматического вывиха. Многие другие не имеют в анамнезе конкретного провоцирующего фактора. У спортсменов, выполняющих повторяющиеся броски или упражнения над головой, таких как бейсбольные питчеры, футбольные квотербеки, теннисисты и пловцы, обычно возникает нестабильность, но отсутствуют острые травмы, вызвавшие ее.

У таких спортсменов наблюдается повышенная слабость передних опорных структур плечевого сустава, что позволяет увеличить диапазон движений, особенно при вращении кнаружи.

Помимо чрезмерных нагрузок, врожденные патологические изменения могут способствовать развитию нестабильности плечевого сустава.

Данные врожденные предрасполагающие факторы включают костные патологические изменения, такие как врожденная недостаточность глубины и радиуса кривизны гленоида (называемая гленоидной дисплазией), а также патологический вариант угла гленоида или патологические изменения мягких тканей, такие как медиальное (тип III) капсульное прикрепление, врожденные неразвитые или отсутствующие плечевые связки, а также врожденная слабость капсулы и связок.

МР-артрография (или наличие выпота в суставе) позволяет лучше визуализировать и повышает уверенность в диагностике патологических изменений суставной губы.

Нестабильность плечевой кости:

- Подвывих или вывих сустава.

- Часто сосуществует с импинджментом:
• может вызвать вторичный импинджмент.

- Вызывают несколько структур:
• кости, суставная губа, капсула, связки.

- Клинические проявления:
• функциональные: субъективная нестабильность; клинически стабильная; часто присутствуют разрывы вертлужной губы;
• анатомические: субъективная нестабильность; нестабильность при обследовании.

- Типы:
• передняя (95%);
• задняя, верхняя, разнонаправленная (5%).

- Причины:
• острый травматический вывих (вызывает нарушение нескольких структур, имеющих решающее значение для стабильности, что предрасполагает к последующей нестабильности);
• хронические повторяющиеся движения над головой (метание) без признаков острой травмы;
• врожденные костные:
- диспластический гленоид;
- дальнее медиальное (тип III) прикрепление передней капсулы;
- капсульная/связочная дряблость

Анатомия при нестабильности:

а) Капсула. Суставная капсула латерально прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Медиально капсула обычно прикрепляется к суставной губе или к прилегающей надкостнице гленоида. Описаны три типа передних капсульных прикреплений: тип I представляет собой медиальное прикрепление к суставной губе или в непосредственной близости к ней, прикрепление II типа находится в пределах 1 см медиальнее суставной губы, а капсульное прикрепление III типа находится более чем на 1 см медиальнее суставной губы.

Рутинно мы не комментируем прикрепление передней капсулы. Сзади капсула прикрепляется непосредственно к задней суставной губе.

б) Плечевые связки. Плечевые связки представляют собой утолщения передней суставной капсулы. Их три — верхняя, средняя и нижняя. Они простираются от передней поверхности гленоида к малому бугорку плечевой кости. Если смотреть с лицевой стороны, три связки образуют Z-образную конфигурацию (рис. 10.30).

Описаны многочисленные вариации размера и положения. Верхняя плечевая связка берет начало от области верхнего суставного бугорка кпереди от начала длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к верхней стороне малой бугристости, сливаясь с волокнами клювовидно-плечевой связки. Средняя плечевая связка является наиболее изменчивой из трех плечевых связок и отсутствует в плечевом суставе примерно у 30% людей, но ее отсутствие, по-видимому, не увеличивает частоту нестабильности.

Чаще всего она начинается ниже верхней плечевой связки на передневерхней стороне суставной губы, сливается с нижней поверхностью передней капсулы, когда она проходит каудально, и прикрепляется к медиальной стороне малой бугристости плечевой кости. Нижняя плечевая связка является основной стабилизирующей связкой плечевого сустава. Она состоит из передних и задних связок с промежуточным подмышечным мешком или впадиной.

Передняя и задняя связки возникают из нижних двух третей передней и задней частей суставной губы и проходят в латеральном направлении, прикрепляясь к хирургической шейке плечевой кости.

Верхняя плечевая связка визуализируется на уровне тела клювовидного отростка на МРТ в аксиальной проекции и параллельна этой костной структуре (рис. 2). Средняя плечевая связка визуализируется на уровне верхушки клювовидного отростка и чуть ниже него на аксиальных срезах, лежит глубоко по отношению к сухожилию подлопаточной мышцы, примыкает к передней суставной губе, где она может имитировать разорванный фрагмент суставной губы (см. рис. 2).

На изображениях в аксиальной проекции нижняя плечевая связка видна через нижнюю часть гленоида, прикрепляется к передней и задней суставным губам. Плечевые связки также можно хорошо идентифицировать на изображениях в сагиттальной косой проекции (см. рис. 2).

Плечевые связки по-разному способствуют стабильности плечевого сустава. Верхняя плечевая связка предотвращает смещение плечевой кости книзу при отведении плечевого сустава. Средняя плечевая связка вместе с сухожилием подлопаточной мышцы способствует стабильности сустава в переднем отделе. Нижняя плечевая связка является наиболее важной из плечевых связок с функцией стабилизации переднего и заднего суставов.

Она ограничивает перемещение головки плечевой кости кпереди с отведением и внешним вращением руки и ограничивает перемещение плечевого сустава кзади при внутреннем вращении.

Плечевой лабро-связочный комплекс (плечевые связки в сочетании с суставной губой) в некоторой степени пассивно стабилизирует плечевой сустав. Хотя суставная губа усиливает вогнутость суставной ямки, ее функция в виде механического барьера для предотвращения подвывиха плечевой кости гораздо менее важна, чем ее функция места крепления плечевых связок.

Поскольку суставная губа и связочные коллагеновые волокна переплетаются, образуя прочную гистологическую связь, чаще возникает повреждение между суставной губой и костным гленоидом (отслоение суставной губы), чем в области лабро-связочного соединения.

Положение плечевого сустава и вращение головки плечевой кости во время травмы определяет, в какой плечевой связке возникает чрезмерное напряжение, а где развиваются патологические изменения суставной губы. Травма, которая, скорее всего, приведет к передней нестабильности плечевого сустава, происходит при его отведении и вращении наружу, что создает нагрузку на переднюю часть нижней плечевой связки.

В таком положении связка натянута, а ее чрезмерное напряжение приводит к отслоению или разрыву передней суставной губы или передней части нижней плечевой связки. Было отображено, что визуализация плеча в позиции ABER (отведение и внешнее вращение) сужает нижний плечевой лабро-связочный комплекс, делая разрывы суставных губ более заметными.

Однако мы не используем данное положение, так как оно значительно увеличивает время проведения MP-исследования из-за необходимости переместить пациента (часто в неудобное положение) и менять поверхностные катушки, и мы не обнаружили, чтобы это увеличивало наши возможности для точного установления разрывов суставной губы или манжеты.

Плечевые связки:

1. Верхняя:
• От супрагленоидного бугорка до малой бугристости.
• В теле клювовидного отростка на МРТ в аксиальной проекции.
• Ограничивает нижний подвывих.

2. Средняя:
• От супрагленоидного бугорка до малой бугристости.
• На нижнем конце клювовидного отростка за сухожилием подлопаточной мышцы на МРТ в аксиальной проекции.
• Отсутствует в 30% случаев.

3. Нижняя:
• От нижней суставной губы гленоида до хирургической шейки плечевой кости.
• Передняя и задняя связки.
• Обеспечивают переднюю и заднюю стабилизацию.
• Наблюдается на нижней половине суставной губы на МРТ в сагиттальной косой и аксиальной проекциях

в) Суставная губа. Суставная губа, состоящая из фиброзно-хрящевой ткани, является добавочной складкой суставной капсулы, которая прикрепляется к краю гленоида лопатки. Она углубляет гленоид и является местом крепления длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча и плечевых связок. Плечевые связки вместе с суставной губой составляют плечевой лабро-связочный комплекс.

Верхняя суставная губа оптимально изображена на снимках в корональной косой проекции (рис. 3). Передняя и задняя части суставной губы лучше всего визуализируются на изображениях в аксиальной проекции (рис. 4).

Суставная губа может иметь самые разные формы на МРТ у людей без симптомов. Наиболее распространены суставные губы треугольной формы, за которыми следуют округлая, плоская и отсутствующая (в порядке убывания частоты).

Суставная губа в норме обычно демонстрирует равномерно низкую интенсивность сигнала на всех импульсных последовательностях. На нее может повлиять феномен магического угла, и с возрастом может развиться миксоидная дегенерация; в обоих случаях внутри губы возникает глобулярная промежуточная интенсивность сигнала.

Нормальные варианты суставной губы. В дополнение к вариациям нормальной формы суставной губы в норме существуют две структуры, которые могут имитировать разрывы суставной губы.

Подрезание суставного хряща между суставной губой и корковым слоем гленоида (расположенный под передними отделами суставной губы гиалиновый хрящ может симулировать разрыв вследствие относительно более интенсивного сигнала от хряща, чем от соединительнотканной суставной губы) или наличие синовиальной впадины (борозды), расположенной между краем гленоида и суставной губой, могут имитировать разрыв суставной губы.

Два варианта в норме повторяют контур гленоида (идут по ходу гленоида) (рис. 5), в то время как разрывы суставной губы часто ориентированы латерально и доходят до суставной губы (идут против хода или не следуют по направлению к контуру гленоида) на изображениях в корональной косой проекции.

Другие варианты в норме включают передневерхний квадрант гленоида, включая отслойку суставной губы от гленоида (сублабральное отверстие) или врожденное отсутствие суставной губы (комплекс Буфорда) (рис. 6).

Отслоение передневерхней суставной губы, не имеющее клинического значения, называется сублабральным отверстием. Передняя суставная губа отделяется от костной части гленоида сверху, но снова прикрепляется к гленоиду в его средней части (рис. 7).

Другой вариант суставной губы в норме — врожденное отсутствие передневерхней части суставной губы, которое связано с заметно утолщенной средней плечевой связкой; эта комбинация известна как комплекс Буфорда (рис. 8). Иногда бывает трудно различить сублабральное отверстие, комплекс Буфорда с толстой средней плечевой связкой и оторванную суставную губу.

Видно, что толстая средняя плечевая связка в комплексе Буфорда сливается с передней суставной капсулой по мере того, как изображения в аксиальной проекции продвигаются вниз. И наоборот, суставная губа с сублабральным отверстием прикрепляется к гленоиду в его средней части, тогда как оторванная суставная губа не может снова прикрепиться к гленоиду в данной точке. Такие варианты важно распознавать, чтобы не путать их с патологическим процессом, но сами по себе они не имеют клинического значения.

Нормальные варианты передневерхней части суставной губы:

- Сублабральное отверстие:
• Врожденное отсутствие передневерхней суставной губы.

- Комплекс Буфорда:
• Передневерхняя суставная губа не является врожденной, толстая плечевая связка.

- Сублабральное углубление:
• Углубление изгибается медиально по отношению к гленоиду

д) Повреждения, сопровождаемые нестабильностью. Повреждения, сопровождаемые нестабильностью, могут поражать суставную губу, капсулу, плечевые связки и кости в различных комбинациях. Многие акронимы и эпонимы использовались для обозначения различных патологических изменений, и они могут сбить вас с толку (Drive You Nuts, DYN).

Акронимы и эпонимы, относящиеся к плечевому суставу:

- ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) — отрыв передней лабро-связочной надкостницы. Вариант повреждения Банкарта с повреждением передненижней суставной губы, без повреждения передней надкостницы лопатки.

- Повреждение Банкарта — разрыв передненижнего гленоида с разрывом передней надкостницы лопатки. Может иметь место сопутствующий перелом передненижнего края гленоида.

- Повреждение Беннета — минерализация задней части нижней плечевой связки и задней капсулы вследствие хронических растягивающих усилий.

- Повреждение BHAGL — костное HACL повреждение (см. ниже).

- Комплекс Буфорда — врожденное отсутствие передневерхней суставной губы гленоида, связанное с утолщением средней плечевой связки.

- DYN (Drive You Nuts) — сбивать с толку.

- Повреждение CLAD (Glenolabral articular disruption) — повреждения суставной губы и хряща гленоида в виде разрыва передненижней суставной губы с дефектом суставной губы и хряща гленоида.

- Повреждение HAGL (Humeral avulsion of the glenohumeral ligament) — плечевой отрыв плечевой связки происходит в результате вывиха плечевого сустава с отрывом нижней плечевой связки от хирургической шейки плечевой кости.

- Повреждение Хилла-Сакса — импульсный перелом заднебоковой поверхности головки плечевой кости в результате переднего вывиха плечевого сустава.

- Повреждение SLAP (Superior labrum tear propagating anterior and posterior) — разрыв верхней суставной губы, распространяющийся кпереди и кзади от места крепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе.

Нестабильность - данные МРТ (изображения в аксиальной проекции наиболее информативные):

1. Костный комплекс:
• Подвывих плечевого сустава.
• Скошенный, неглубокий гленоид.
• Перелом Хилла-Сакса:
• вогнутый заднебоковой дефект на двух верхних аксиальных срезах головки плечевой кости (передний вывих).
• Перелом Банкарта:
• перелом передненижнего края гленоида (передний вывих).
• Признак углубления:
• импакционный (вдавленный) перелом переднемедиальной головки плечевой кости (задний вывих).
• Обратный перелом Банкарта:
• перелом заднего края гленоида (задний вывих).

2. Капсула:
• Тип III — переднее прикрепление (>1 см медиальнее суставной губы).
• Открытая капсула и выделение из лопатки.
• Утолщенная капсула неправильной формы.
• Обызвествления позади (повреждение Беннета).

3. Плечевые связки:
- Разорванные, утолщенные, отсутствующие или оторванные.
- Нижняя связка наиболее важна:
• отрыв от плечевой кости (поражение HAGL);
• отрыв от суставной губы.

4. Суставная губа:
- Разрывы, отслоение гленоида, сдавление:
• линейное или диффузное усиление сигнала в суставной губе (разрывы, сдавление);
• повышенный сигнал между суставной губой и гленоидом (отслойка);
• отсутствующий или небольшой остаток суставной губы.
- Повреждение Банкарта:
• отслойка передненижней суставной губы и разрыв передней надкостницы лопатки с переломом суставного края гленоида или без него.
- Поражение ALPSA (отрыв передней лабросвязочной надкостницы):
• то же, что и повреждение Банкарта, но отсутствует отрыв надкостницы лопатки.

5. Сухожилия:
- Подлопаточная мышца:
• разрывы или отслоения от бугорков.
- Бицепс, длинная головка:
• смещается медиально

- Также рекомендуем "МРТ-картина повреждения капсулы, как причины нестабильности плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 28.9.2026