МРТ-картина дегенерации и частичного разрыва сухожилия надостной мышцы
Дегенерация и частичные разрывы сухожилий, как правило, неотличимы друг от друга на Т1-ВИ, где они проявляются в виде очаговых или диффузных областей с интенсивностью промежуточного сигнала внутри сухожилия, что является одной из причин, почему мы больше не нуждаемся в Т1-ВИ в корональной плоскости.
В случае наличия в данных областях той же интенсивности сигнала, что и в мышцах на Т2-ВИ, следует думать о дегенерации сухожилий; в случае визуализации в данных зонах высокой интенсивности сигнала, похожего на жидкость на Т2-ВИ, картина соответствует частичным разрывам сухожилия.
Часто бывает трудно различить дегенерацию или частичный разрыв сухожилия, и в такой ситуации для описания патологических изменений можно использовать общий термин «тендинопатия». Часто сосуществуют дегенерация сухожилия и частичные разрывы.
Феномен магического угла имеет такие же характеристики сигнала, что и частичный разрыв или дегенерация сухожилия на коротких ТЕ-изображениях. Однако изменения являются очаговыми, а не диффузными, находятся в определенном месте (1 см от места крепления сухожилия надостной мышцы на большой бугристости) и, что наиболее важно, исчезают на длинных ТЕ-изображениях. Кроме того, изменения сигнала не связаны с истончением, утолщением или неровностями сухожилия.
Частичный разрыв на нижней поверхности (суставной поверхности) сухожилия на МР-артро-граммах заполняется контрастным раствором гадолиния, показывая высокую интенсивность сигнала (рис. 1). Частичные разрывы обычно возникают на нижней поверхности дистального конца сухожилия надостной мышцы; нижние слои могут втягиваться медиально, тогда как верхние слои остаются нетронутыми.
Рисунок 1. Частичный разрыв надостной мышцы. Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (МР-артрограмма). Отсутствие суставных волокон прикрепления надостной мышцы («след») на большом бугорке (указатель стрелки) с ретракцией разорванных волокон (стрелка). Обратите внимание на отсутствие высокой интенсивности сигнала от гадолиния в субакромиальной/поддельтовидной сумке. Результаты соответствуют частичному суставному разрыву
Частичные разрывы на верхней (бурсальной) поверхности сухожилия необходимо оценивать аналогично обычной МРТ плечевого сустава без артрографии, поскольку гадолиний не может проникнуть в разрыв в этом месте. Могут возникать интерстициальные разрывы (в пределах сухожилия), которые распознаются в виде зон интенсивности сигнала, аналогичной сигналу от жидкости на Т2-ВИ без распространения на суставную или бурсальную поверхность.
Наиболее распространенный частичный разрыв, который является самым частым разрывом манжеты всех видов, — разрыв, при котором инсерционные волокна манжеты на большой бугристости отрываются от кости (рис. 2). Данный вид назван краевым разрывом. Впервые этот вид был описан хирургом-ортопедом Кодманом в 1934 г. Туите и его коллеги сообщили о 10% заболеваемости из случаев, анализируемых ими, но мы считаем, что он еще более распространен.
Рисунок 2. Частичный разрыв надостной мышцы (краевой разрыв). А — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (МР-артрограмма). Широкий след нормального прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку заполняется гадолинием (стрелка), что указывает на частичный разрыв суставной части манжеты. B — Т2-ВИ плечевого сустава с подавлением сигнала от жира в сагиттальной косой проекции подтверждает частичный разрыв суставной части манжеты на основании визуализации жидкости в месте крепления мышцы к манжете (стрелка)
В серии из 200 MPT-исследований плечевого сустава было обнаружено 117 разрывов манжеты, 70 (60%) из которых были частичными разрывами. Только 2 случая из 70 были разрывами на поверхности сумки (бурсальные). Разрывы на поверхности сумки возникают гораздо реже, чем на суставах. Из 70 частичных разрывов 49 (70%) были краевыми.
Другой термин, используемый для описания этих типов инсерционных частичных разрывов, — повреждения PASSTA или PASTA (частичный разрыв вращательной манжеты плечевого сустава). Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в большей степени характерен для разрыва сухожилия на большой бугристости.
Прежде чем оценивать правильное положение пациента во время проведения МРТ и влияние этого фактора на точность анатомической визуализации, мы упустили из виду многие из расположенных спереди разрывов, так как не придали значимость вращения плечевой кости. Наиболее расположенные впереди волокна сухожилия надостной мышцы крепятся латеральнее двухглавой борозды и могут легко быть не замечены в корональной косой проекции в случае поворота плечевого сустава (рис. 3).
Рисунок 3. Схематическое изображение эффекта вращения кнутри. На данном рисунке в аксиальной проекции отображено, как при вращении кнаружи (справа) изображение в корональной косой проекции проходит через длину надостной мышцы и отображает прикрепление сухожилия непосредственно латеральнее двуглавой борозды, тогда как при внутреннем вращении пациента (слева), тот же срез изображения в корональной косой проекции не включает переднюю часть надостной мышцы, прилегающую к двуглавой борозде
Если найти двуглавую мышцу на большинстве передних изображений в корональной проекции, то большее число передних волокон манжеты будет видно только латеральнее двуглавой борозды (рис. 4). Когда данные волокна повреждены, разрыв можно рассматривать как разрыв нормальной ткани, прилегающей к двуглавой борозде, с жидкостным сигналом в пределах сухожилия или замещающим его (рис. 5). Разрыв можно подтвердить на изображениях в сагиттальной косой проекции.
Рисунок 4. Манжета при вращении кнутри в норме. А — FSE-T2-изображение плечевого сустава в корональной косой проекции. Широкий срез надостной мышцы, переходящий на большой бугорок, на данном изображении выглядит нормальным (указатели стрелок). B — FSE-T2-BИ плечевого сустава в корональной косой проекции, непосредственно перед изображением А. Можно увидеть двуглавую мышцу, выходящую из двуглавой борозды (указатели стрелок), а крепление переднего края сухожилия надостной мышцы в норме можно увидеть латерально от двухглавой борозды (стрелка)
Рисунок 5. Краевой разрыв не визуализируется из-за ротации (вращения) плечевой кости внутрь. А — FSE-T2-изображение плечевого сустава в корональной косой проекции. Широкий срез надостной мышцы в норме, переходящий в больший бугорок, на данном изображении выглядит нормальным. B — переднее изображение рис. А в точке выхода двуглавой мышцы из двуглавой борозды (указатели стрелок) большой бугорок, расположенный латерально от двуглавой борозды (стрелка), обнажен; сухожильные волокна надостной мышцы не визуализируются. Во время операции установлено, что это частичный разрыв суставной части высокой степени. C — FSE-Т2-изображение плечевого сустава в сагиттальной косой проекции. Жидкость можно увидеть на переднем большом бугорке, в месте разрыва передних волокон сухожилия надостной мышцы (стрелка). Данные изменения можно легко принять за жидкость в соседней двуглавой борозде, которая визуализируется на данном изображении непосредственно перед головкой плечевой кости
Важно помнить о непосредственной близости двуглавой мышцы к передней надостной мышце. Если вокруг сухожилия двуглавой мышцы имеется жидкость, изображение в сагиттальной проекции может указывать на наличие жидкости в передней надостной мышце из-за частичного усреднения объема (см. рис. 5).
Мы полагаем, что наиболее распространенным разрывом манжеты является частичный разрыв в месте крепления ее волокон к большему бугорку, многие из которых могут полностью разорваться. Данные разрывы могут возникать либо спереди, на большой бугристости с вовлечением надостной мышцы, либо сзади, на большой бугристости с вовлечением подостной мышцы. Такие односторонние или суставные разрывы встречаются гораздо чаще, чем частичные разрывы на стороне синовиальной сумки.
Разрывы в так называемой критической зоне — от 1,0 до 1,5 см проксимальнее места крепления сухожилия — встречаются не так часто, как считалось ранее.
Важно выявление патологических изменений сухожилий до развития полного разрыва, так как процесс может быть купирован консервативной терапией, некрэктомией и декомпрессионной хирургией. Полный разрыв, помимо боли, приводит к ограничению активных движений при отведении и требует более сложного хирургического вмешательства, чем при частичном разрыве.
Сообщается, что МРТ менее чувствительна для обнаружения частичных, чем полных, разрывов сухожилия надостной мышцы. Возможность диагностирования частичных разрывов улучшается при наличии жидкости в полости сустава.
- Повышенный сигнал в режимах Т1 и Т2, суставная или бурсальная поверхность:
• Более высокий сигнал, чем у мышцы в режиме Т2 (аналогично жидкости в суставе).
3. Дегенеративные изменения:
- Повышенный сигнал от сухожилия в режимах Т1 и Т2:
• Не такой высокий сигнал, как в случае жидкости в суставе
