При повреждении мягких тканей могут развиваться подкожные или внутримышечные гематомы. Гематомы — ограниченные скопления крови, которые легко узнать благодаря сходству с опухолями и отсутствию внутри паренхимы или стромы мышц.
МРТ-картина при гематомах отличается большим разнообразием, зависимостью от возраста и проходит через те же стадии, что скопления крови в головном и спинном мозге. Однако для мышечных гематом характерна тенденция к большей длительности и меньшей предсказуемости. Это связано с меньшими показателями напряжения кислорода за пределами головного вещества (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Гематома на разных стадиях. А — T1-ВИ бедра в сагиттальной проекции. Растяжение мышцы II степени. Гематома окружает сухожилие двуглавой мышцы бедра (t). Определяется гиперинтенсивный сигнал от наружного края гематомы (наконечники стрел), обусловленный скоплением продуктов деградации крови в позднюю подострую стадию гематомы. От внутренней части гематомы определяется сигнал промежуточной интенсивности. B — изображение бедра в сагиттальной проекции в последовательности STIR. Гематома вокруг сухожилия двуглавой мышцы бедра (t) с неоднородной интенсивностью сигнала. Участки, которые были гиперинтенсивными в последовательности Т1, остаются гиперинтенсивными и в последовательности STIR (поздняя подострая гематома). Некоторые из участков, от которых в последовательности Т1 определялся сигнал промежуточной интенсивности, в последовательности STIR стали гиперинтенсивными (острейшая гематома). Другие участки, от которых в последовательности Т1 определялся сигнал промежуточной интенсивности, в последовательности STIR выглядит гипоинтенсивными (стрелка) (острая гематома)
Рисунок 2. Гематома, содержащая кровь на разных стадиях (пациент тот же). А — Т1-ВИ бедра в аксиальной проекции. Двуглавая мышца бедра расширена (стрелки). В ней рядом с сухожилием определяется очаг с незначительно повышенной интенсивностью сигнала (наконечники стрел). B — изображение бедра в последовательности STIR в аксиальной проекции. В месте формирующейся внутримышечной гематомы (Н) нормальная мышечная ткань замещена опухолеподобной. C — изображение бедра в корональной проекции в последовательности STIR. Обратите внимание на неоднородную интенсивность сигнала от гематомы (стрелки), свидетельствующую о различных стадиях компонентов крови. В данной проекции величина гематомы видна лучше
Сигнал, изоинтенсивный по отношению к головному или спинному мозгу в конечностях, может рассматриваться как сигнал промежуточной интенсивности, близкий к сигналу от мышц. В острейшую стадию гематомы визуализационные исследования проводят редко. На Т1-ВИ они проявляются сигналом промежуточной интенсивности (сопоставимым с сигналом от мышц), а на Т2-ВИ — гиперинтенсивным сигналом.
Острое кровоизлияние характеризуется сигналом промежуточной интенсивности на Т1-ВИ и Т2-ВИ. Подострые гематомы на TI-ВИ проявляются гиперинтенсивным сигналом, сопоставимым с сигналом от жировой ткани. На Т2-ВИ гематомы в раннем подостром периоде гипоинтенсивные, а гематомы в более позднем подостром периоде и хронические гематомы гиперинтенсивные.
Хронические гематомы могут быть гипоинтенсивными, особенно по краям. Это связано с отложением гемосидерина и фиброзом (см. рис. 2).
Самый простой известный нам способ запоминания стадий изменения интенсивности сигналов от гематомы — сложное мнемоническое правило, позаимствованное нами у коллеги из Канады (которому больше нечем было заняться длинными холодными северными ночами): «Ит би ИдДи БиДди БэБи ДуДу» (It Be IdDy BiDdy BaBy DooDoo).
Эта фраза помогает выстроить последовательность событий. И («интермидиэт») — сигнал промежуточной интенсивности, Б («брайт») — яркий сигнал и Д («дарк») — темный, гипоинтенсивный сигнал. Заглавные буквы означают интенсивность сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ на каждой из пяти стадий прогрессирования гематомы (острейшая, острая, ранняя подострая, поздняя подострая и хроническая) (см. табл. 1).
Нередко наблюдают неоднородность гематомы. Вероятно, это связано с повторными кровотечениями при рецидивирующих травмах, поскольку сложно обеспечить мышце полный покой (рис. 1, 2, 3). При исследовании костномышечной системы в последовательности Т1-ВИ жировая ткань и подострые кровоизлияния могут иметь сходную картину и проявляться гиперинтенсивным сигналом.
Рисунок 3. Хроническая гематома. А — Т1-ВИ бедра в аксиальной проекции. Гематома четырехглавой мышцы бедра представлена однородным гиперинтенсивным сигналом, который окружен широким ободком, содержащим гипоинтенсивные очаги (стрелка). B — изображение бедра в последовательности STIR в аксиальной проекции. Определяется более выраженная неоднородность сигнала от продуктов распада гемоглобина. Более четко видна низкая интенсивность сигнала по краям образования (стрелки). Такая картина типична для хронической гематомы с фиброзом и отложением гемосидерина
С помощью режима подавления сигнала от жировой ткани можно отличить жировую ткань (сигнал от которой подавляется) от кровоизлияния (сигнал от которого не подавляется).
В процессе выздоровления образование рубца из фиброзной ткани протекает параллельно регенерации мышц. Метод МРТ позволяет отследить количество фиброзной ткани и на основании этих данных спрогнозировать, возможно ли полное восстановление прочности и функции мышцы. В отсроченном периоде рубцовая ткань и фиброз проявляются гипоинтенсивным сигналом во всех пульсовых последовательностях.
В конечном итоге дефект мышцы, образовавшийся в результате ее разрыва, заполняется по большей части жировой тканью, а не фиброзной (рис. 3.29).
