Визуализация локтевого сустава:

• Катушки и положение пациента: локтевой сустав обычно сканируется в положении пациента лежа на спине, рука вдоль туловища ладонью вверх. Поверхностная катушка необходима для получения высококачественных изображений. Выбор поверхностной катушки зависит от размера исследуемого локтевого сустава пациента.

Выбор катушки должен предусматривать оптимальное поле обзора. Иногда размер пациента не позволяет получить изображение в положении лежа на спине, потому что поверхностная катушка будет располагаться слишком близко к магниту, создавая артефакты на изображении. Таких пациентов можно сканировать в положении лежа, рука над головой, а локтевой сустав, насколько возможно, полностью вытянут.

Если придать пациенту удобное положение, можно получить больше изображений, не искаженных артефактами движения. Пациенты, которым проводится МРТ, не должны покидать кабинет МРТ с болью в суставе из-за положения. Использование капсулы с витамином Е для отметки болевого участка или пальпируемого образования у пациента полезно для оценки попадания проблемной области в поле обзора, что особенно важно, если интерпретация МРТ соответствует норме.

• Зона сканирования и положение сустава: локтевой сустав нужно сканировать, начиная примерно на 10 см выше сустава и продолжая дистально через бугорок двуглавой мышцы. Для удобства изображение должно быть ориентировано так же, как и при рентгенографии: плечевая кость должна быть вверху изображения.

Изображения в аксиальной проекции должны быть ориентированы ладонной поверхностью вверх. Изображения в корональной проекции должны быть ориентированы параллельно линии между надмыщелками плечевой кости, а изображения в сагиттальной проекции — под углом 90° к этой плоскости.

• Плоскости сканирования и последовательности импульсов: изображение в аксиальной плоскости позволяет оценить сухожилия, связки, костную патологию и сосудисто-нервные пучки. Изображения в аксиальной плоскости необходимо продолжить через бугристость лучевой кости, чтобы идентифицировать прикрепление двуглавой мышцы. Корональная визуализация идеально подходит для оценки целостности коллатеральных связок и общих сухожилий сгибателей и разгибателей.

Изображения в сагиттальной проекции приемлемы для оценки сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Кроме того, на сагиттальных изображениях часто лучше всего видны суставные мыши. Как правило, как и в случае с большинством изображений суставов, разумная толщина среза составляет 3 мм с 10%-м межсрезовым промежутком (смещение — 0,3 мм).

• Т1-ВИ особенно полезны для отображения общей анатомии. Полезно применять функцию подавления жира на Т2-ВИ с FSE, так как это делает выявление патологической жидкости более заметным. Благодаря уникальным свойствам магнитной восприимчивости изображений Т2* (GRE) данный метод можно использовать в поиске суставных мышей. Данный метод не следует использовать на постоперационном локтевом суставе из-за артефакта, создаваемого микрометаллическими осколками и (или) металлоконструкцией.

Как объясняется в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), степень артефактов, окружающих ортопедические металлоконструкции, наиболее заметна на последовательностях Т2* из-за отсутствия 180-градусного, повторно фокусирующего импульса и наименее заметна на последовательностях FSE из-за наличия нескольких 180-градусных импульсов.

• Контрастный препарат: в/в введение гадолиния может предоставить полезную информацию при оценке синовиальных процессов или отличить кистозные образования от солидных вокруг локтевого сустава. Внутрисуставное введение гадолиния может быть полезно для выявления суставных мышей и частичных надрывов нижней поверхности локтевой коллатеральной связки или для оценки стабильности костно-хрящевого фрагмента.

Разведение такое же, как и при артрографии плечевого сустава (0,1 мл гадолиния, смешанного с 20—25 мл физиологического раствора). Раствор вводится до максимального растяжения сустава, на что указывает сопротивление дальнейшему введению. Обычно это происходит при введении около 10 мл жидкости.

Патологические изменения локтевого сустава усиливаются по мере увеличения числа людей, занимающихся тяжелой атлетикой, метаниями и теннисом. (Даже домосед-алкоголик подвержен риску чрезмерного изнашивания локтевого сустава при употреблении 12 унций напитков.) Локтевой сустав — один из самых интересных суставов для оценки. Изображение анатомии и патологии локтевого сустава становится все более точным с появлением улучшенных методов визуализации и в результате эволюции поверхностных катушек.

Как и в случае с другими суставами, МРТ обеспечивает превосходную четкость контуров мышц, связок и сухожилий, а также возможность непосредственно визуализировать костный мозг, суставной хрящ и сосудисто-нервные структуры.

а) Нормальные отношения костей локтевого сустава. Костная анатомия локтевого сустава позволяет выполнять два сложных движения: сгибание-разгибание и пронацию-супинацию. Локтевой сустав состоит из трех суставов, находящихся в общей суставной полости. Лучевая кость сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости, что обеспечивает пронацию и супинацию, а локтевая кость сочленяется с блоком плечевой кости шарнирно.

Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из головки лучевой кости, которая вращается внутри лучевой (сигмовидной) вырезки локтевой кости, обеспечивая супинацию и пронацию. Пространство лучелоктевого сустава также отвечает за треть стабильности локтевого сустава.

б) Рассекающий остеохондрит (костно-хрящевое поражение) и болезнь Паннера. Хотя рассекающий остеохондрит может возникать у метателей и не только у них, в доминирующих и недоминирующих локтевых суставах, а также в головке мыщелка плечевой кости и головке лучевой кости, он, как правило, возникает в головке мыщелка плечевой кости доминирующей руки у метателей.

Точная причина неясна, но основная гипотеза состоит в том, что поражение является результатом комбинации слабого кровоснабжения головки мыщелка плечевой кости и повторной травмы лучезапястного сустава, приводящей к повреждению кости.

МРТ выявляет патологический субхондральный сигнал в передней части головки мыщелка плечевой кости, часто со связанным субхондральным фрагментом, и может помочь определить стабильность костно-хрящевого поражения. Нестабильные поражения характеризуются наличием жидкости с высоким сигналом, которая окружает костно-хрящевой фрагмент на Т2-ВИ (или высокий сигнал гадолиния в случае МР-артрограммы) (рис. 1).

Под костно-хрящевым фрагментом можно увидеть круглые кистозные поражения, а на Т2-ВИ внутри фрагмента кости визуализируется патологически высокий сигнал (наименее специфический признак). Следует внимательно осмотреть вышележащий хрящ на предмет потери хрящевой ткани. Стабильные поражения обычно лечат покоем и наложением шин. Нестабильные поражения крепятся штифтами или иссекаются.

Термин «рассекающий остеохондрит» был заменен в литературе термином «костно-хрящевое поражение». Данную нозологическую единицу следует отличать от болезни Паннера (остеохондроза головки мыщелка плечевой кости), которая по случайному совпадению также часто возникает у метателей в результате повторных травм. У этих нозологических единиц различаются картина МРТ, возраст пациента и прогноз.

Поражение костно-хрящевой ткани наблюдается у пациентов несколько старшего возраста (12—16 лет), тогда как болезнь Паннера встречается у более молодых пациентов (5—10 лет). При болезни Паннера обычно не наблюдаются образования суставной мыши, и вся головка мыщелка плечевой кости обычно характеризуется патологической интенсивностью сигнала (низкий сигнал на Т1-ВИ и высокий сигнал на Т2-ВИ) и может иметь неправильный контур.

Последующая визуализация при болезни Паннера показывает нормализацию этих изменений с незначительной остаточной деформацией суставной поверхности или отсутствием деформации. Поражение костно-хрящевой ткани может привести к образованию внутрисуставных мышей и значительной остаточной деформации головки мыщелка плечевой кости.

Ошибкой при диагностике костно-хрящевого поражения является псевдодефект головки мыщелка плечевой кости. Этот псевдодефект возникает из-за того, что самая задняя, не суставная часть головки мыщелка плечевой кости имеет крутой наклон. Изображение в корональной проекции через заднюю часть головки мыщелка плечевой кости имитирует дефект.

Осмотр данной области в другой плоскости и отсутствие отека подтверждают псевдодефект как причину неровности головки мыщелка плечевой кости (рис. 2). Кроме того, костно-хрящевое поражение обычно начинается на переднем выпуклом краю головки плечевой кости, тогда как псевдодефект является находкой в задней части головки мыщелка плечевой кости.

Нестабильные костно-хрящевые поражения могут фрагментироваться и мигрировать по суставу в виде суставных мышей. Суставные мыши также могут возникать из-за чисто хрящевых фрагментов, оторвавшихся в суставе в результате острой травмы или остеоартроза. Суставные мыши могут стать большими и вызвать механические симптомы, ограничивающие подвижность в суставе, или вызвать синовит, который приводит к выпоту и ригидности локтевого сустава (рис. 3).

У спортсменов, занимающихся метанием, они часто обнаруживаются в заднем отделе, и их легче обнаружить на МРТ, когда суставная жидкость присутствует в суставе; они выглядят как участки с сигналом от низкого до среднего внутри жидкости с высоким сигналом.

Типичная локализация суставных мышей в суставе — спереди или сзади, потому что в данных областях капсула не натянута, так как находится медиально и латерально. Иногда суставная мышь может оссифицироваться, демонстрируя внутри включения жиросодержащего костного вещества.

Характеристики сигнала соответствуют характеристикам жира: высокий сигнал на Т1-ВИ. Изображения в аксиальной и сагиттальной проекциях способствуют диагностике и локализации суставных мышей, а фрагменты, содержащие кость, могут быть более заметными на изображениях GRE из-за связанных артефактов восприимчивости («помутнение», «блуминг-эффект»).

Рассекающий остеохондрит и болезнь Паннера:

1. Рассекающий остеохондрит:
• 12-16 лет.
• Часть или вся головка мыщелка плечевой кости.
• Может привести к образованию суставных мышей.

2. Болезнь Паннера:
• 5-10 лет.
• Вся головка мыщелка плечевой кости.
• Отсутствие длительной деформации или суставных мышей

в) Переломы. МРТ полезна при оценке рентгенологически скрытых переломов, когда есть рентгенологические свидетельства выпота в суставе, но перелом не визуализируется. Чувствительные к костному мозгу последовательности [Т1-ВИ, STIR и FSE с подавлением жира] являются наиболее чувствительными для оценки перелома и связанного с ним отека (рис. 4). GRE является наименее чувствительным методом оценки костного вещества. МРТ отлично подходит для оценки стрессовых переломов.

Важный стрессовый перелом локтевого сустава затрагивает среднюю треть локтевого отростка (рис. 5). Этот тип перелома обычно наблюдается у спортсменов-метателей в результате перегрузки трехглавой мышцы. Такие переломы могут смещаться и требуют хирургической фиксации. МРТ также является отличным инструментом для оценки пациентов с незрелым скелетом, поскольку с ее помощью можно оценить переломы, распространяющиеся через метафизарный и эпифизарный хрящи.

Переломы медиального надмыщелка могут возникать у спортсменов с незрелым скелетом, занимающихся воздушной акробатикой. МРТ помогает в диагностике, а также в планировании лечения, поскольку может выявить минимальный или несмещенный перелом мыщелка и оценить апофиз. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем раньше можно будет начать лечение, что улучшит исход для таких пациентов.

- Также рекомендуем "МРТ-картина радиального коллатерального связочного комплекса в норме и при патологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 30.9.2026