К числу клинических критериев неблагоприятного прогноза у больных ДКМП следует относить пожилой возраст на момент постановки диагноза, кардиоторакальный индекс более 0,55 и признаки нарушения проводимости на ЭКГ.
а) Параметры сократительной функции левого желудочка. Наиболее значимыми прогностическими факторами при ДКМП являются сниженные показатели сократительной функции левого желудочка. Увеличение размера полости левого желудочка, однако, не является независимым прогностическим фактором. Особенно значимым неблагоприятным прогностическим фактором является повышенное давление наполнения левого желудочка, которое при ЭхоКГ в М-режиме проявляется в виде замедленного закрытия митрального клапана и образования выступа на отрезке АС.
б) Форма левого желудочка и толщина его стенки. Прогностическое значение при ДКМП имеет и форма левого желудочка. Так, у больных с неблагоприятным прогнозом форма желудочка приближается к шаровидной и поперечный размер полости левого желудочка приближается к продольному его размеру. К другим неблагоприятным прогностическим факторам относятся уменьшение толщины желудочковой стенки (менее 0,9 см), а также расширение полости левого предсердия до 45 мм и более. Недостаточное систолическое увеличение толщины левого желудочка также свидетельствует о серьезном прогнозе.
По данным исследования VHEFT, наиболее значимым из расчетных эхокардиографических показателей является коэффициент, определяемый как отношение конечно-систолического размера левого желудочка к сумме толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в систолу. Наиболее важные прогностические параметры приведены в таблице ниже.
в) Эхокардиографические параметры правого желудочка. Недавно проведенные исследования показали, что прогностическое значение имеют также эхокардиографические параметры функции правого желудочка, особенно для определения оптимальных сроков выполнения трансплантации сердца больным ДКМП.
г) Допплерографические параметры. У больных, у которых при допплер-ЭхоКГ выявляется диастолическая дисфункция по рестриктивному типу в виде ускорения раннедиастолического кровотока и укорочения времени раннедиастолического замедления трансмитрального кровотока, снижение скорости наполнения левого желудочка во время систолы левого предсердия и увеличение отношения Е/А, прогноз относительно неблагоприятный.
Исследование больных с сердечной недостаточностью и ФВ менее 40% показало, что те из них, у которых отношение Е/А равно или превышает 2, или отношение Е/А равно 1-2, а время раннедиастолического замедления трансмитрального кровотока не превышает 140 мс, частота сердечной смерти выше, чем у больных без нарушения профиля трансмитрального кровотока по рестриктивному типу.
Возможность использования параметров трансмитрального кровотока, в частности отношения Е/А, времени раннедиастолического замедления кровотока и раннедиастолической скорости наполнения левого желудочка для оценки прогноза и степени риска для жизни была подтверждена в ряде исследований.
Допплеровский индекс, или индекс производительности миокарда, который равен отношению суммы времени изоволюметрического сокращения и времени расслабления к времени изгнания, по данным одного исследования, проведенного на 75 больных ДКМП, оказался наиболее значимым прогностическим фактором. После него в порядке убывания прогностической значимости следовали функциональный класс по классификации сердечной недостаточности, предложенной Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), частота сердечных сокращений и время раннедиастолического замедления трансмитрального кровотока. При допплеровском индексе, равном 0,77, можно выделить две группы больных ДКМП, отличающихся по своему прогнозу. Такое разделение по допплеровскому индексу было более отчетливым, чем по фракции выброса.
д) Другие прогностические факторы. К другим прогностическим факторам у больных ДКМП относятся митральная недостаточность и результат стресс-ЭхоКГ при использовании низких доз добутамина. При обсуждении роли тканевой допплерографии в оценке прогноза следует учесть результаты исследований, проведенных у детей. Эти исследования показали, что наряду с допплеровским индексом и функциональными параметрами правого желудочка прогностически значимую информацию дает также снижение параметров функции левого желудочка, определенных с помощью тканевой допплерографии.
