Двумерная ЭхоКГ при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)
а) Объем левого желудочка и фракция выброса. С помощью двумерной ЭхоКГ можно определить объем камер сердца независимо от того, какое при этом используется ультразвуковое окно. Как и при вентрикулографии, с помощью определенного алгоритма из апикальной четырех- или двухкамерной позиции можно определить объем левого желудочка и его фракцию выброса - наиболее важные параметры глобальной сократительной функции миокарда.
б) Апикальная и левая парастернальная позиции по короткой оси левого желудочка. У больных с ДКМП при ультразвуковом сканировании из апикальной позиции датчика по длинной оси и из парастернальной позиции по короткой оси чаще всего не совпадают не только показатели глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка, но и признаки значительного регионального нарушения сократимости ЛЖ. Кроме того, блокада левой ножки пучка Гиса может способствовать появлению выраженных нарушений региональной сократительной функции. Исследуя нарушения сегментарной сократимости ЛЖ, можно количественно оценить асинхронию левого желудочка.
При этом сегментарное нарушение диастолической функции наблюдается чаще, чем систолическая асинхрония. Из-за сравнительно большего напряжения желудочковой стенки в области верхушечного сегмента при расширении левого желудочка систолическая и диастолическая асинхрония движения желудочковой стенки чаще выявляется в области верхушки сердца. Особенно отчетливо выражена асинхрония сокращений у больных ДКМП при нормированном представлении движений сегментов стенки левого желудочка, которое достигается путем деления величины систолического изменения площади конкретного сегмента на рассчитанное среднее арифметическое значение такого изменения в нескольких сегментах. В настоящее время параметры региональной функции левого желудочка можно определить полуавтоматическим способом при анализе движений желудочковой стенки путем трехмерной ЭхоКГ в реальном масштабе времени.
Двумерная эхокардиограмма, полученная при лоцировании сердца в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика. Внутренние контуры желудочков обведены для расчета объема левого желудочка.
в) Левая парастернальная позиция по длинной оси сердца. Вследствие значительного увеличения размера левого желудочка угол между передней стенкой аорты и межжелудочковой перегородкой при двумерной ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца из левой парастернальной позиции датчика оказывается меньше, чем в норме. Это может привести к тому, что при ЭхоКГ в М-режиме ультразвуковой луч пройдет через левый желудочек в косом направлении и размер левого желудочка окажется завышенным. Этой ошибки можно избежать, выполняя исследование в М-режиме, при котором получают вертикальное ультразвуковое сечение межжелудочковой перегородки, и поэтому размер левого желудочка оказывается истинным.
При сканировании вдоль длинной оси сердца из левой парастернальной позиции датчика можно получить хорошее изображение левого предсердия, которое по мере прогрессирования ДКМП также постепенно расширяется, особенно когда появляется относительная митральная недостаточность. Прогностическое значение расширения левого предсердия обсуждается в отдельной статье на сайте посвященной прогностическим параметрам.
г) Форма ДКМП с относительно небольшим расширением желудочков сердца. В то время как ДКМП часто проявляется выраженным расширением левого желудочка и снижением его сократительной функции, в отдельных случаях возможно значительное снижение сократительной функции без существенного расширения полости левого желудочка. Больные с такой картиной заболевания встречаются не столь редко и представляют собой неоднородную группу. У одних больных этой группы ДКМП находится на ранней стадии развития, когда нарушение функции левого желудочка не столь выражено, у других отмечается тяжелое нарушение функции левого желудочка при небольших размерах сердца. Таким образом, расширение левого желудочка вовсе не является независимым прогностическим фактором заболевания.
Нормализованное изображение систолического изменения поверхности сегментов ЛЖ, зарегистрированное по короткой оси в плоскости митрального клапана у пациента с ДКМП.
Для сравнения показано изменение средних значений площадей у 30 здоровых людей (пунктирная линия) и значений, соответствующих двум стандартным отклонениям (сплошные линии).
Отчетливо видны различия региональной сократимости у пациента с ДКМП. Сегменты 5-9 и 16-20 имеют особенно выраженное нарушение сократимости.
(Сегменты 1-3 соответствуют нижней части межжелудочковой перегородки, 4-6 -перегородке, 7-9 - передней части перегородки, 10-12 - передней стенке ЛЖ, 13-15 - боковой, 16-18 - задней, 19-21 - задненижней, 22-24 - нижней стенке.)
д) Апикальная позиция четырех- и двухкамерного сердца. Из апикальной позиции четырех- или двухкамерного сердца удается оценить положение атриовентрикулярной перегородки в течение сердечного цикла. Смещение плоскости перегородки тесно коррелирует с систолической и диастолической функцией у больных с хронической сердечной недостаточностью. Методика исследования проста и позволяет оценить функцию левого желудочка даже при недостаточном качестве изображения. В норме смещение плоскости атриовентрикулярной перегородки составляет >1,0 см.
При сканировании из апикальной четырехкамерной позиции можно выявить не только расширение левых отделов сердца, но и дилатацию правого желудочка и предсердия и оценить их функцию. Особенно выражено расширение и нарушение функции правых отделов сердца у больных с семейной формой ДКМП. В этих случаях следует думать также о других возможных причинах нарушения функции правого желудочка, таких как аномалия и аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.
При сканировании сердца из апикальной четырехкамерной позиции отчетливо видно, что межжелудочковая перегородка обращена выпуклостью к правому желудочку. Это происходит вследствие перестройки левого желудочка, форма которого из эллипсоидной превращается в шаровидную. Такая перестройка связана с увеличением напряжения стенки левого желудочка. Подобные изменения наблюдаются и при КБС, при которой неишемизированные участки с течением времени постепенно подвергаются геометрической перестройке (ремоделированию). Особенно значительна такая перестройка после обширного инфаркта передней стенки левого желудочка. Это свидетельствует о том, что форма левого желудочка как после перенесенного инфаркта миокарда, так и при ДКМП имеет прогностическое значение.
Двумерная эхокардиограмма, полученная в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика. В результате геометрической перестройки левый желудочек приобрел шаровидную форму.
е) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика идиопатической ДКМП и кардиомиопатии иной этиологии или тяжелой формы ИБС с помощью одной лишь ЭхоКГ невозможна, необходимы также анамнестические данные, знание клинического течения, а также такие исследования, как коронароангиография и зондирование полостей сердца. Поскольку и при ДКМП отмечается не только глобальное, но и региональное нарушение сократительной функции миокарда, то этот признак не может иметь дифференциально-диагностического значения, если нет аневризмы левого желудочка. Даже при выполнении цветового допплеровского исследования отдифференцировать ДКМП от ИБС бывает невозможно.
Выполнение добутаминовой стресс-ЭхоКГ в отдельных случаях также не позволяет отдифференцировать эти два заболевания. Однако стресс-ЭхоКГ позволяет по степени снижения резерва сократительной функции левого желудочка оценить прогноз при ДКМП, а также эффективность медикаментозной терапии.
Наряду с упомянутыми выше параметрами сократительной функции желудочков в качестве диагностического критерия можно использовать систолическое увеличение толщины стенки левого желудочка. При ИБС недостаточное систолическое увеличение толщины стенки желудочка имеет региональный характер, в то время как при ДКМП оно затрагивает весь миокард на всю его толщину, но выражено весьма неравномерно по отдельным сегментам желудочковой стенки.
Видео. ЭхоКГ в плоскости четырех камер из верхушечной позиции датчика у больного дилатационной кардиомиопатией. Левый желудочек значительно расширен, сократительная функция резко снижена, отмечаются расширение левого предсердия и нормальные размеры правых отделов сердца. Уменьшение амплитуды движения митрального клапана при открытии, связанное со снижением сократительной функции левого желудочка.
Видео. ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика у больного дилатационной кардиомиопатией. Цветовое допплеровское картирование митрального клапана. Умеренная недостаточность митрального клапана с центральной струей регургитации, расширение левого желудочка и митрального кольца.
Видео. ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика у больного дилатационной кардиомиопатией. Цветовое допплеровское картирование трехстворчатого клапана. Недостаточность трехстворчатого клапана II степени. Спектральный анализ максимальной скорости струи регургитации позволяет рассчитать систолическое давление в легочной артерии.
Видео. ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца в плоскости митрального клапана у больного дилатационной кардиомиопатией. Дорсальное смещение митрального клапана. Отчетливое уменьшение амплитуды раннедиастолического раскрытия митрального клапана.
Видео. ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции датчика у больного дилатационной кардиомиопатией. Левый желудочек расширен, сократительная функция, особенно межжелудочковой перегородки, снижена. Левое предсердие расширено, увеличено расстояние между передней створкой митрального клапана и межжелудочковой перегородкой (митрально-септальная сепарация). При цветовом допплеровском картировании выявлена умеренная митральная недостаточность. Небольшое скопление жидкости в полости перикарда.
Видео. ЭхоКГ по короткой оси сердца на уровне сосочковых мышц у больного дилатационной кардиомиопатией и блокадой левой ножки пучка Гиса. Нарушение распространения возбуждения в левом желудочке вызывает парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и качательные движения левого желудочка.
