а) Митральная и трикуспидальная недостаточность при ДКМП:
1. Частота и причины. Частота недостаточности митрального клапана при ДКМП колеблется от 63% по результатам ангиографического исследования до 93% по данным цветового допплеровского сканирования. Причиной митральной недостаточности при ДКМП является расширение левого желудочка, а также структурные изменения клапанного аппарата. Геометрические различия митрального клапанного аппарата при ДКМП и коронарной болезни сердца были проанализированы с помощью трехмерной ЭхоКГ.
В развитии митральной недостаточности играют роль расширение митрального клапанного кольца и недостаточное систолическое уменьшение размера митрального клапана, а также нарушение функции сосочковой мышцы, связанное с изменением геометрии левого желудочка и латеральным ее смещением. Кроме того, в этих случаях отмечаются также неполное смыкание створок митрального клапана и их ограниченная экскурсия. При сниженном ударном объеме особенно ограничено движение передней створки митрального клапана. У больных с блокадой левой ножки пучка Гиса митральная недостаточность усугубляется диссинхронией желудочков.
2. Степень тяжести. Степень выраженности митральной регургитации в дифференциальной диагностике первичной и относительной митральной недостаточности существенного значения не имеет. Чтобы отдифференцировать эти два типа поражения митрального клапана, следует основываться на морфологических изменениях клапана и учесть при этом, что при относительно митральной недостаточности струя регургитации часто имеет центральную ориентацию. При значительной митральной регургитации у больных ДКМП, когда реконструкция митрального клапана представляется возможной, следует обсудить показания к операции.
3. Трикуспидальная недостаточность. Механизмы, участвующие в развитии митральной недостаточности при ДКМП, играют роль также в появлении трикуспидальной недостаточности. При недостаточности трехстворчатого клапана можно рассчитать систолическое давление в легочной артерии, которое в большинстве случаев оказывается слегка или умеренно повышенным. Тяжелая легочная гипертензия у больных ДКМП наблюдается лишь изредка.
Цветовое допплеровское картирование в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика у больного ДКМП и относительной митральной недостаточностью. Центрально ориентированная струя регургитации.
Цветовое допплеровское картирование в плоскости двух желудочков, выполненное при чреспищеводном исследовании.
б) Тромбы при ДКМП:
1. Спонтанные эхо-сигналы. Снижение функции левого желудочка при ДКМП приводит к замедлению кровотока в нем. Как проявление сниженной скорости кровотока при ЭхоКГ могут появиться медленно движущиеся облаковидные тени, которые в немецкоязычной литературе известны как «спонтанное эхо», а в американской - как «дым» (smoke). Эти тени представляют собой обратимые эритроцитарные аггрегаты, которые вновь легко распадаются и которые лучше видны при ЧПЭ.
2. Частота тромбоза. Вследствие замедления кровотока в левом желудочке при ДКМП часто в полости желудочка образуются тромбы. По данным аутопсий у 75% больных в левом желудочке выявляют тромбы. Второе место по частоте при ДКМП занимают тромбы в правом желудочке. Реже выявляются тромбы в предсердии и левом предсердии. Тромбы, образующиеся в левом желудочке, часто локализуются в области верхушки сердца. Эти данные согласуются с результатами допплер-ЭхоКГ, показавшими, что систолическая скорость кровотока в области верхушки сердца у пациентов с ДКМП и тромбозами ниже, чем у больных, у которых тромбы отсутствуют.
Частота тромбоза у больных ДКМП с относительной митральной недостаточностью ниже, чем при отсутствии митральной недостаточности. В связи с этим следует упомянуть, что у больных ДКМП и наличием тромба нарушение сократительной функции левого желудочка, как правило, более выраженное, а митральная недостаточность менее тяжелая, чем у больных без тромбоза.
Эхокардиограмма, полученная в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика у больного ДКМП с использованием масштабирования изображения.
Двумерная эхокардиограмма в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика: шишковидный тромб (ТН) в области верхушки сердца. LA - левое предсердие, LV - левый желудочек.
Эхокардиограмма в плоскости четырех камер: пристеночный тромб (ТН) в области верхушки сердца. LA - левое предсердие, LV - левый желудочек, RA - правое предсердие, RV - правый желудочек.
Эхокардиограмма в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика. Аномальная сухожильная хорда (стрелка).
3. Эхогенность тромбов. Эхогенность тромбов, образующихся в полостях сердца, зависит от степени их организации. Тромбы высокой эхогенности в области верхушки сердца могут иметь чашеобразную форму и выстилать верхушку; в таких случаях создается впечатление, что они являются частью стенки желудочка. Чтобы дифференцировать такие тромбы от желудочковой стенки, следует помнить, что при ДКМП стенка левого желудочка имеет нормальную или сниженную толщину. При значительном утолщении желудочковой стенки в области верхушки и нормальной или сниженной толщине ее в остальных отделах следует с большой долей вероятности предполагать наличие апикального тромба.
4. Подтверждение тромбоза. Многочисленные исследования показали высокую чувствительность и специфичность двумерной ЭхоКГ в выявлении тромбов в полостях сердца. Поскольку при локализации в области верхушки левого желудочка, особенно если он расширен, из-за возможного тангенциального ультразвукового среза и артефактов от соседних тканей двумерная эхокардиографическая оценка может оказаться затруднительной, исследование следует выполнить особенно тщательно, используя все возможные ультразвуковые окна. Аномально расположенные сухожильные хорды и трабекулы, а также мышечные мостики иногда могут создавать впечатление тромба.
Для дифференцирования от артефактов, апикальных трабекул и других добавочных структур можно выполнить также тканевую допплерографию. Кроме того, в некоторых случаях при тканевой допплерографии можно с помощью кодирования различными контрастными цветами тромботических масс и миокарда вместе с другими структурами облегчить диагностику. Для усиления контрастирования левого желудочка и облегчения диагностики тромбоза больному вводят эхоконтрастные средства, проникающие через легочное капиллярное русло.
5. Тромбоэмболические осложнения. Данные о частоте тромботических отложений при ДКМП, выявляемых при ЭхоКГ, отличаются значительной вариабельностью. Частота тромбоэмболических осложнений у больных, которые не принимают антикоагулянтов, может достигать 3,5-6% в год. У больных с умеренным или тяжелым нарушением сократительной функции левого желудочка и синусовым ритмом частота тромбоэмболических осложнений составляет 2,4% у женщин и 1,8% у мужчин. При этом риск этих осложнений у женщин зависит от степени нарушения функции левого желудочка, в то время как у мужчин такая зависимость не прослеживается.
