а) Профиль скоростей систолического кровотока:

1. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность. Допплер-ЭхоКГ в непрерывноволновом режиме выполняют больным с ДКМП и относительной митральной и трикуспидальной недостаточностью для измерения скорости струи регургитации. При митральной недостаточности наряду со скоростью струи регургитации можно определить также быстроту возрастания ее, т.е. ускорение, которое обычно бывает снижено. Одновременное определение первой производной от внутрижелудочкового давления dP/dt при допплер-ЭхоКГ и при зондировании полостей сердца в группе больных, среди которых были также четверо пациентов с ДКМП, показали валидность указанных гемодинамических параметров.

2. Систолическое давление в легочной артерии. Представления о том, что с помощью упрощенного уравнения Бернулли (АР = 4 V²), значение скорости в котором измеряют с помощью допплер-ЭхоКГ, можно рассчитать градиент давления между правым предсердием и желудочком, привели к проведению многочисленных исследований по расчету систолического давления в легочной артерии с помощью допплер-ЭхоКГ. Причем сопоставление результатов прямого определения градиента давления при катетеризации полостей сердца и с помощью допплер-ЭхоКГ показало, что между ними имеется тесная корреляция (r = 0,96).

Для расчета систолического давления в легочной артерии с помощью непрерывноволнового допплеровского исследования определяют максимальную скорость трикуспидальной регургитации, по которой рассчитывают градиент давления на трехстворчатом клапане в мм рт.ст. и прибавляют к этому значению среднее давление в правом предсердии. Этот способ определения правомочен при условии, что между правым желудочком и легочной артерией нет градиента давления*. Градиент давления на трехстворчатом клапане, определенный при допплер-ЭхоКГ, отражает разницу в систолическом давлении между правым желудочком и правым предсердием лишь при незначительной трикуспидальной регургитации.

При более выраженной недостаточности трехстворчатого клапана из-за высокой волны V на кривой давления в правом предсердии значение давления в малом круге кровообращения оказывается заниженным.

P.S. *Иными словами, отсутствует стеноз легочной артерии.

3. Среднее давление в правом предсердии. Неточность определения систолического давления в легочной артерии с помощью градиента давления на трехстворчатом клапане особенно бывает связана с определением давления в правом предсердии, так как его редко когда измеряют непосредственно с помощью катетера, введенного в центральную вену. Определить давление в правом предсердии можно при наблюдении за нижней полой веной во время дыхательной пробы или за пульсацией яремной вены.

Особенно трудно определить клинически среднее давление в правом предсердии у детей младшего возраста, у которых явно повышено центральное венозное давление. Для клинических целей при определении систолического давления в легочной артерии с помощью допплер-ЭхоКГ можно величину среднего давления в правом предсердии, приняв его равным 10 мм рт. ст. Если использовать низкое значение среднего давления в правом предсердии, то уровень давления в легочной артерии получается заниженным. В отдельных случаях при клинической картине перегрузки давлением правых отделов сердца для более точного определения систолического давления в легочной артерии к значению допплеровского градиента прибавляют 20 мм рт.ст..

4. Низкая скорость систолического кровотока. При ДКМП в зависимости от степени тяжести заболевания снижена также скорость систолического кровотока через аортальный клапан, в выносящем тракте левого желудочка и в восходящей аорте. Максимальная скорость кровотока на уровне корня аорты у больных ДКМП может быть ниже 1 м/с. Снижены и другие функциональные параметры, зависящие от ударного объема. Время ускорения кровотока в систолу до момента достижения максимального значения укорачивается до уровня менее 100 мс, а время изгнания - до 300 мс и менее.

Снижаются также время интеграла линейной скорости систолического кровотока в аорте, а следовательно, и ударный объем, который равен произведению значения интеграла скорости кровотока на площадь поперечного сечения аорты на уровне, где эта скорость определяется.

5. Межжелудочковый асинхронизм при блокаде левой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки пучка Гиса приводит к неодновременному сокращению желудочков сердца, которое можно выявить по разнице во времени формирования спектра систолического кровотока в легочной артерии и восходящей аорте, а также по результатам тканевой допплерографии латерального края митрального и трикуспидального кольца клапанов.

б) Профиль диастолического кровотока:

1. Снижение кровотока по рестриктивному типу. Установив контрольный объем при допплеровском исследовании в импульсном режиме, можно исследовать динамику наполнения левого желудочка при ДКМП. У части больных при таком исследовании выявляют нарушение наполнения по рестриктивному типу с ускорением кровотока в раннюю фазу диастолы, быстрым его замедлением, снижением скорости позднего наполнения левого желудочка (А) во время сокращения левого предсердия, а также увеличением отношения Е/А. У этих больных, как правило, отмечаются повышенное давление наполнения левого желудочка и более выраженные симптомы сердечной недостаточности.

2. Нарушение расслабления. У других больных ДКМП при исследовании профиля скорости трансмитрального кровотока отмечается нарушение процесса расслабления левого желудочка с удлинением времени ускорения кровотока и времени его замедления и повышение скорости наполнения левого желудочка (А) во время сокращения левого предсердия. У этой группы больных, несмотря на тяжелое нарушение систолической функции левого желудочка, симптомы сердечной недостаточности выражены слабо. У больных с профилем трансмитрального диастолического кровотока, характерным для нарушения расслабления левого желудочка, со временем может повыситься конечно-диастолическое давление или развиться митральная недостаточность, что приводит к «псевдонормализации» трансмитрального кровотока с соответствующим изменением соотношения А и Е.

Картина, выявляемая при цветовом допплеровском картировании в М-режиме (отношение Ер/Ар), позволяет после выполнения короткого исследования отдифференцировать нормальную диастолическую функцию от псевдонормальной.

3. Допплеровский индекс. Поскольку при ДКМП нарушена как систолическая, так и диастолическая функция левого желудочка, целесообразно определять также допплеровский индекс, имеющий прогностическое значение. Он известен в литературе как индекс производительности миокарда (MPI - Myocardial Performance Index) или индекс Тея (в честь исследователя, впервые предложившего определять его). MPI рассчитывают как отношение суммы времени изоволюмического сокращения и времени расслабления в числителе к продолжительности периода изгнания в знаменателе. При сравнении допплеровского индекса у 75 больных ДКМП и 75 здоровых лиц отмечено явное повышение этого показателя при ДКМП (0,85±0,32 против 0,37±0,08).

О прогностическом значении допплеровского индекса подробнее говорится в отдельной статье на сайте посвященной прогностическим показателям.

4. Среднее давление в правом предсердии. Для определения среднего давления в правом предсердии при хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической или дилатационной кардиомиопатией оценивают профиль скорости транстрикуспидального диастолического кровотока. Было показано, что время замедления раннего диастолического потока крови (DT) является предиктором давления наполнения правого желудочка, а ускорение кровотока в фазу раннего диастолического наполнения правого желудочка - лучший показатель, по которому можно рассчитать среднее давление в правом предсердии.

5. Новые параметры. Предложены новые неинвазивные параметры диастолической функции, которые определяют с помощью цифровой ультразвуковой диагностической системы с цветовым допплеровским картированием, - диастолический внутрижелудочковый градиент давления (DIVPG) и разница между верхушечным и базальным отделом сердца (DIVPD). Эти параметры у больных ДКМП позволяют выявить и количественно оценить нарушение наполнения левого желудочка, связанное со снижением диастолической функции.

- Также рекомендуем "Чреспищеводная эхокардиография при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2019