Зоб может быть диффузным или узловым, нетоксическим или токсическим (то есть сопровождаться избыточной продукцией гормонов ЩЖ) и доброкачественным или злокачественным. Зоб может развиваться в результате пролиферации тироцитов, стимулируемой циркулирующим ТТГ или тиреоидстимулирующими аутоАТл (АТл к рецептору ТТГ), а также в результате инфильтрации воспалительными или злокачественными клетками и в результате формирования доброкачественной или ЗНО.
а) Эпидемиология. Наиболее распространенная причина зоба во всем мире — дефицит йода. В США такой зоб обнаруживают только у иммигрантов из регионов с дефицитом йода. У молодых пациентов в случае применения ЛП йода в достаточных дозах зоб может ↓. У лиц пожилого возраста с многоузловым йоддефицитным зобом применение ЛП йода не приводит к ↓ размера ЩЖ и может спровоцировать тиреотоксикоз.
б) Патофизиология. Доброкачественный многоузловой зоб или доброкачественные аденомы могут формироваться в результате мутаций в генах тиреоглобулина, тиреопероксидазы, двойной оксидазы и пендрина. ЛП (например, лития карбонат), ингибирующие синтез гормона ЩЖ, также могут приводить к развитию зоба, но у пациентов, получающих избыточные количества йода, причина заболевания, как правило, неизвестна.
На фоне аутоиммунного тиреоидита может развиваться зоб небольшого размера. Это связано с лимфоцитарной инфильтрацией ткани железы, воспалительным процессом и фиброзом. Аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом сопровождается повышением уровней ТТГ, что еще больше стимулирует ↑ ЩЖ. При болезни Грейвса диффузное ↑ ЩЖ связано с воздействием стимулирующих АТл к рецептору ТТГ. Другие формы тиреоидита и ЗНО также могут приводить к развитию зоба.
в) Клинические проявления и диагностика:
1. Клиническое обследование. Истинное ↑ ЩЖ подтверждают путем пальпации, но в случае сомнений может помочь УЗИ ЩЖ. Сведения из анамнеза за период детства могут указывать на дефицит йода. Симптомы гипотиреоза позволяют предположить аутоиммунный тиреоидит, тогда как признаки тиреотоксикоза указывают на многоузловой токсическим зоб или болезнь Грейвса.
Клинические признаки могут указывать на одну из нескольких форм тиреоидита (например, боль при подостром тиреоидите или состояние после родов при лимфоцитарном тиреоидите).
При проведении физикального обследования определяются размеры ЩЖ, оценивают наличие признаков девиации трахеи, шейной лимфаденопатии или набухания шейных вен. Диффузное ↑ ЩЖ соответствует диагнозу болезни Грейвса, тиреоидита или диффузной инфильтративной опухоли. Наличие узлов позволяет предположить доброкачественный узловой зоб или ЗНО.
Субтотальную обструкцию верхней апертуры ГК можно диагностировать по появлению плеторы лица и набуханию шейных вен при соединении кистей над головой (прием Пембертона).
2. Лабораторные показатели. Уровень ТТГ позволяет определить наличие или отсутствие первичного гипотиреоза или тиреотоксикоза. Предполагаемый диагноз аутоиммунного тиреоидита можно подтвердить по повышенным титрам АТл к тиреопероксидазе. Другие показатели крови (например, СОЭ при подостром тиреоидите или кальцитонин при медуллярном раке ЩЖ) могут быть полезны в случаях, когда данные клинического обследования указывают на определенный диагноз.
(Слева) МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции. Трахея сужена и смещена кзади. Увеличенная щитовидная железа распространяется в верхнее средостение. Участки укорочения времени в толще железы соответствуют кальцификатам или участкам кровоизлияния.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция, этот же пациент. Ткань железы имеет неоднородную структуру, присутствуют участки кистозной дегенерации с гиперинтенсивным сигналом. На Т2ВИ возможно более четко дифференцировать ткань щитовидной железы от под подъязычных мышц и от сонных артерий.
3. Визуализационные методы. УЗИ позволяет точно определить, является зоб диффузным или узловым, сдавливает ли он другие структуры шеи и сопровождается ли он лимфаденопатией. Кроме того, ультрасонографический контроль необходим при выполнении ТИАБ, которую проводят с целью установления цитологического диагноза.
Если зоб распространяется кзади или ниже яремной вырезки, то для его оценки может потребоваться КТ или МРТ. Необходимо избегать применения йодсодержащих рентгенконтрастных веществ, поскольку у пациентов с узловым зобом йодная нагрузка может спровоцировать гипертиреоз. Радионуклидное сканирование с использованием 123 позволяет определить функциональный статус железы, причину развития зоба. Также оно позволяет определить, является ли образование в средостении истинной тканью ЩЖ.
Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью показано при нарушениях глотания, а исследование функции легких — при подозрении на сдавление трахеи. Ларингоскопия позволяет оценить функцию голосовых складок в случае предполагаемого вовлечения возвратного гортанного нерва.
г) Лечение. Если можно исключить нарушение функции ЩЖ и ЗНО, то бессимптомный зоб следует наблюдать и периодически проводить УЗИ ЩЖ. Лишь в небольшом количестве случаев ↓ уровня ТТГ под действием терапии тироксином приводит к ↓ размеров зоба. При такой терапии существует риск развития тиреотоксикоза, ФП и ↓ минеральной плотности костной ткани.
Хирургическое лечение выбирают в тех случаях, когда зоб приводит к компрессионным осложнениям, особенно при его распространении за грудину или при резком ухудшении симптомов. В случаях, когда оперативное лечение противопоказано, радиойодтерапия может ↓ размеры зоба на 50% за период от 12 до 24 мес.
