а) Диагностика. Пациенты с избытком минералокортикоидов часто имеют несколько клинических симптомов, помимо усталости и мышечной слабости/судорог, обусловленных гипокалиемией. Чаще всего это состояние классифицируется по наличию АГ, особенно если она возникает в раннем возрасте в сочетании со спонтанной гипокалиемией или трудно поддается контролю.
Распространенность первичного гиперальдостеронизма среди пациентов с АГ не определена, но обычно считается, что не превышает ~5%. Избыток минералокортикоидов может быть результатом первичного заболевания надпочечников, при котором альдостерон (или другой минералокортикоид) вырабатывается автономно (уровень ренина низкий), либо это может быть связано с вненадпочечниковыми причинами в результате повышенных значений ренина, которые стимулируют секрецию альдостерона.
К последним относятся состояния суженного внутрисосудистого объема артерий при ЗСН/циррозе печени с асцитом, снижении почечного артериального кровотока и опухолевой продукции ренина (табл. 4).
1. Диагностика. Хотя большинство из этих состояний являются результатом избыточной продукции альдостерона одним/обоими надпочечниками, должны быть исключены чрезмерная продукция других минералокортикоидов/активация почечного натриевого канала. При этом условии и альдостерон, и ренин имеют низкие значения, что приводит к так называемому синдрому явного избытка минералокортикоидов. В этом случае информацию получают путем сбора анамнеза (употребление лакрицы) или измерения других минералокортикоидов (см. табл. 4).
Первичный гиперальдостеронизм диагностируется при повышенном отношении (>20) утреннего альдостерона к активности ренина плазмы (рис. ниже). За исключением случаев, отмеченных на рисунке, один из четырех тестов (обычно тест с солевой нагрузкой) используется для подтверждения первичного гиперальдостеронизма, демонстрируя отсутствие подавления альдостерона.
2. Дифференциальная диагностика. Поставив диагноз альдостерон-зависимого избытка минералокортикоидов, необходимо провести различие между двумя наиболее распространенными надпочечниковыми причинами — гиперплазии и аденомы — послеисключения потенциальных редких причин гиперальдостеронизма. Двумя редкими АуД-формами семейного гиперальдостеронизма являются тип 1, глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм, и тип 2. Семейный гиперальдостеронизм 1-го типа обусловлен генетической заменой промотора CYP11B1 (11β-гидроксилаза) промотором CYP11B2 (альдостеронсинтаза), образующих химерный ген, в котором АКТГ стимулирует альдостеронсинтазу.
Его следует заподозрить в случае семейного заболевания, особенно если в анамнезе есть ранние ССЗ, при генетическом подтверждении. Комплексное обследование семьи с семейным гиперальдостеронизмом 2-го типа и 80 дополнительных пробандов с недиагностированным ранним первичным альдостеронизмом показало, что восемь из них имеют новые гетерозиготные варианты в гене CLCN2, кодирующем вольтаж-зависимый хлоридный канал, экспрессируемый в клетках клубочков надпочечников.
При наиболее типичных состояниях КТ надпочечников может показать нефункционирующие узелки, которые можно ложно принять за аденому. Однако пациентам <35 лет с маркерами альдостеронизма и образованием надпочечников дальнейшее обследование не рекомендуется. Реакции на физиологические маневры, например вертикальное положение тела и пероральная или в/в солевая нагрузка натрием, у пациентов с гиперплазией, как правило, сохраняются, но наблюдается значительное совпадение между группами пациентов.
Лучшим диагностическим тестом является одновременное измерение уровня кортизола и альдостерона из надпочечниковых вен и в периферической вене до и во время инфузии АКТГ. Кортизол используется для оценки размещения катетера в венах надпочечников, так как уровни его с обеих сторон должны быть одинаковыми. При наличии аденомы соотношение альдостерона и кортизола с одной стороны обычно по меньшей мере в пять раз больше, чем на другой, что может наблюдаться и на периферии, что указывает на супрессию. Двусторонняя гиперплазия имеет тенденцию к одинаковым показателям с каждой стороны.
в) Лечение. Лечение первичного гиперальдостеронизма включает лапароскопическую/роботизированную резекцию аденомы. После этого гипокалиемия обычно купируется, но АГ сохраняется у 65% пациентов. Антагонист минералокортикоидов, спиронолактон/эплеренон, используется в лечении пациентов, у которых невозможно провести хирургическое вмешательство или пациентов с гиперплазией.
Эплеренон - более селективный минералокортикоидный антагонист (с меньшим количеством побочных эффектов в отношении половой дисфункции и гинекомастии по сравнению со спиронолактоном). Также по мере необходимости могут использоваться блокатор натриевых каналов (например, амилорид) и антигипертензивные ЛС.
Видео физиология гормонов надпочечника - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
