При пальпации узлы щитовидной железы (ЩЖ) обнаруживают у ~6% женщин и 2% мужчин, а при УЗИ с высоким разрешением — почти у 75% всех взрослых, особенно у женщин. Хотя в большинстве случаев эти образования представлены небольшими доброкачественными узлами или кистами, 5-10% узлов ЩЖ злокачественные.
Реже узлы представляют клиническую проблему в связи с гиперфункцией или в силу того, что вызывают местные симптомы сдавления или косметические дефекты.
а) Клинические проявления. Бессимптомные узлы ЩЖ может заметить сам пациент или врач при осмотре, также они могут обнаруживаться и случайно при УЗИ сонных артерий, КТ или МРТ ШОП. Местные симптомы сдавления или инвазии указывают на злокачественность процесса: боль в нижней области передней части шеи, кашель или одышка (связанные со сдавлением трахеи), кровохарканье (обусловленное инвазией в трахею), дисфония (связанная с вовлечением возвратного гортанного нерва), а также дисфагия или одинофагия (связанные со сдавлением пищевода).
О токсической аденоме следует думать в тех случаях, когда у пациентов имеется тиреотоксикоз. Наличие субъективных и объективных симптомов гипотиреоза указывает на аутоиммунный тиреоидит. С метастазами рака ЩЖ связаны такие субъективные и объективные симптомы, как боль в ГК, одышка, боль в костях и симптомы со стороны НС. В редких случаях узлы ЩЖ могут представлять собой метастазы рака почек, толстой кишки или МЖ.
Указание в анамнезе на боли с иррадиацией в шею значительно ↑ риск папиллярного рака ЩЖ. Для медуллярного и папиллярного раков ЩЖ характерна выраженная семейная предрасположенность.
О медуллярном раке ЩЖ следует думать при наличии в семейном или личном анамнезе диагностированного или предполагаемого синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа, включающего гиперпаратиреоз и феохромоцитому. Кроме того, рак ЩЖ развивается на фоне таких генетических синдромов, как синдром Коудена и семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера).
б) Физикальное обследование. При физикальном обследовании пациента с узлами ЩЖ определяют болезненность узлов при пальпации, размер, консистенцию, текстуру поверхности и подвижность. На злокачественность узла указывают твердая консистенция, отсутствие подвижности, ипсилатеральная лимфаденопатия или парез голосовых складок.
Множественность узлов указывает на доброкачественный узловой зоб, но этот признак не обладает настолько высокой диагностической значимостью, чтобы отказаться от дальнейшего обследования. Кроме того, у пациентов с множественными узлами риск наличия рака ЩЖ ненамного ниже, чем у пациентов с одним узлом.
в) Лабораторные показатели. Уровень ТТГ позволяет выявить гипертиреоз или гипотиреоз. При низком или неопределяемом уровне ТТГ результаты радиосцинтиграфии ЩЖ могут указывать на доброкачественную автономную токсическую аденому или множественные функционирующие узлы (см. табл. 6). При повышенном уровне ТТГ титры АТл к тиреопероксидазе могут указывать на аутоиммунный тиреоидит.
При подозрении на множественную эндокринную неоплазию 2 или семейную форму медуллярного рака ЩЖ — определить уровень кальцитонина.
г) Визуализационные методы. УЗИ ЩЖ имеет критически важное значение. Этот метод позволяет подтвердить, что образование действительно является узлом ЩЖ, определить размер узла, определить, является ли узел кистозным или солидным, а также имеются ли еще узлы. Узлы, которые более чем на 50% кистозные или имеют губчатую структуру, редко относятся к злокачественным.
И, наоборот, гипоэхогенность, микрокальцификаты, неровные границы, вертикальная пространственная ориентация и шейная лимфаденопатия указывают на необходимость дальнейшего обследования и проведения ТИАБ (рис. ниже).
А. Первоначальное исследование узла щитовидной железы. ТТГ — тиреотропный гормон; 123 — радиоактивный йод 123; 99mTc — технеций 99m. Б. Алгоритм оценки узла щитовидной железы в зависимости от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии. При неопределенных узлах (класс 3 и 4 по системе Bethesda) выполняют или оперативное вмешательство (как правило, в объеме диагностической лобэктомии), или молекулярное исследование
Проведение радиосцинтиграфии с радиоактивным йодом или пертехнетатом технеция целесообразно только при сниженном уровне ТТГ. В такой ситуации по результатам сцинтиграфии можно определить, является ли узел гиперфункционирующим. Если узел гиперфункционирующий, то биопсию, как правило, можно не выполнять.
д) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ). ТИАБ под контролем УЗИ позволяет с наибольшей степенью достоверности подтвердить или исключить злокачественный характер процесса в случаях, когда наличие узла сопровождается нормальным уровнем ТТГ (см. рис. выше). Размер узла имеет значение, но меньшее, чем его сонографические характеристики. При размерах узла <1 см биопсия, как правило, не требуется (табл. 8).
Правильно взятый биоптат можно с высокой степенью достоверности отнести к доброкачественным, атипичным, подозрительным на фолликулярное новообразование, подозрительным на ЗНО или к злокачественным (табл. 9). Доброкачественный характер образования, установленный по результатам биопсии, в большинстве случаев подтверждается. Частота ложноотрицательных результатов исследования биоптатов, полученных под контролем УЗИ, составляет <3%.
Более того, показатель истинно положительного определения злокачественного процесса по результатам биопсии составляет, как правило, 98%. Если по результатам биопсии образование относят к подозрительным на злокачественные, то в 70% случаев после резекции диагностируют рак ЩЖ.
В 20% случаев биоптаты содержат достаточное количество цитологического материала, но результаты исследования при этом диагностически неинформативны. Хотя большинство узлов с неопределенным результатом биопсии доброкачественные, 15-25% представлено карциномами ЩЖ. Повторное взятие образцов позволяет уточнить диагноз.
При гистологически неопределенных узлах, 75% из которых по результатам гистопатологического исследования относятся к доброкачественным, целесообразно провести молекулярное исследование. Прогностическая ценность отрицательного результата исследований онкогенности и определения профиля экспрессии генов типичного цитологически неопределенного узла (с вероятностью рака ЩЖ от 20 до 35%) составляет 90-95%.
Для пациентов, не имеющих клинических признаков злокачественности, особенно для женщин среднего возраста с многоузловым зобом, у которых показатель распространенности ЗНО составляет 5% и менее, альтернатива молекулярным исследованиям — тщательное наблюдение с периодическим проведением УЗИ.
е) Лечение и прогноз. В большинстве случаев бессимптомные, сонографически или цитологически доброкачественные узлы ЩЖ не ↑ в размерах в последующие 5 лет и редко озлокачествляются. Следовательно, пациентам с такими узлами можно рекомендовать наблюдение с периодическим УЗИ-контролем. В случае ↑ узла за период наблюдения (то есть ↑ в двух из трех измерений на >20%) нужно провести повторную биопсию.
Цитологически доброкачественные узлы резецируют хирургически, только если они вызывают симптомы сдавления или приводят к косметическим дефектам.
При наличии подозрительного на озлокачествление узла для постановки окончательного диагноза нередко требуется хирургическая резекция с целью патологического исследования. В типичных случаях при наличии узла для установления окончательного диагноза и определения тактики лечения рекомендуют одностороннюю лобэктомию. Эта операция приводит к меньшему количеству осложнений и сопровождается меньшим риском послеоперационного гипотиреоза, чем полная тиреоидэктомия. Как правило, необходимость в тотальной тиреоидэктомии возникает только при высоком риске ЗНО.
Видео УЗИ щитовидной железы в норме и при болезнях
