Контрольные вопросы по заболеваниям щитовидной железы у пациента в терапии
1. У 84-летнего мужчины во время рутинного скрининга обнаружили повышенный уровень ТТГ — 6,5 мЕд/л (диапазон нормальных значений — 0,5-4,5 мЕд/л). Ранее у пациента не было проблем со здоровьем, и он прекрасно себя чувствовал. Данные физикального обследования, в том числе ЩЖ, не отклонены от нормы. ЩЖ не пальпируется.
Результаты повторного лабораторного исследования через 2 мес: свободный Т4 — 1,1 нг/дл (0,8-1,8 нг/мл), ТТГ — 5,9 мЕд/л. АТл к тиреопероксидазе не обнаружены. Какое из следующих утверждений в отношении данного пациента верно?
A. Зарегистрированный уровень ТТГ сопровождается повышенными показателями смертности от ССЗ.
B. Лечение тироксином повысит качество жизни данного пациента.
C. Отклонение показателей ТТГ сыворотки от нормы, вероятно, является артефактом и связано со вмешивающимся влиянием каких-либо факторов.
D. Для человека, достигшего 80 лет, такие показатели ТТГ являются нормой.
Ответ D. По данным перекрестных и проспективных исследований, уровень ТТГ сыворотки с возрастом ↑, и это не связано с заболеванием ЩЖ и не сопровождается побочными эффектами. Фактически некоторые данные указывают на то, что у лиц пожилого возраста с более высокими уровнями ТТГ сыворотки показатели летальности ниже, а функциональный статус лучше.
В самом крупном опубликованном перекрестном исследовании, в котором использовали данные U.S. National Health and Nutrition Epidemiologic Study (NHANES), было показано, что у здоровых лиц старше 80 лет значения доверительных интервалов от 2,5 до 97,5% составили 1,9-7,5 мЕд/л.
2. Мужчина 59 лет начал получать ниволумаб (ингибитор иммунной контрольной точки) для лечения метастатической меланомы. Через пять месяцев от начала терапии у пациента развились тошнота, рвота, слабость и утомляемость. Первоначально подозревали вирусный гастроэнтерит, но позже диагностировали гипофизит и вторичную недостаточность коры надпочечников.
Пациент получал гидрокортизон для лечения вторичной недостаточности коры надпочечников. Тошнота и рвота прекратились. Но у пациента сохранялись слабость и утомляемость. Был заподозрен гипотиреоз. Какой из следующих лабораторных методов исследования наиболее целесообразно применить для подтверждения гипотиреоза в данной ситуации?
A. МРТ гипофиза.
B. Определение уровня ТТГ сыворотки крови.
C. Определение уровня свободного Т4.
D. Определение АТл к тиреопероксидазе.
Ответ С. Ингибиторы иммунных контрольных точек часто применяют для лечения ЗНО. Эти ЛП отличаются высокой эффективностью, но при этом они обладают несколькими побочными эффектами. В их число входит развитие эндокринопатии в результате аутоиммунного повреждения эндокринных желез. У данного пациента повреждающему воздействию подвергся гипофиз. Хотя МРТ и продемонстрировала признаки воспаления, такой вид исследования не позволяет определить, образование какого именно тропного гормона нарушено.
Если у пациента в дополнение к вторичной недостаточности коры надпочечников развился вторичный гипотиреоз, то уровень ТТГ сыворотки будет не повышенным (как при первичном гипотиреозе), а нормальным или пониженным. Хотя появление АТл к тиреопероксидазе связано с аутоиммунным повреждением самой ЩЖ, в том числе при ниволумаб-индуцированном тиреоидите. Наличие этих АТл не дает никаких сведений о том, развилась ли дисфункция ЩЖ. При подозрении на вторичный гипотиреоз лучше всего исследовать уровень свободного Т4.
Диагноз подтверждается, если этот показатель ниже нормы или находится в нижней половине диапазона нормальных значений.
Лабораторные исследования при подозрении на тиреотоксикоз. ТТГ — тиреотропный гормон
3. У женщины 30 лет развились приступы сердцебиений, тремор, непереносимость жары. Ее МТ, несмотря на ↑ количества потребляемой пищи, ↓ на 10 фунтов (4,5 кг). Семейный анамнез отягощен случаями гипо-и гипертиреоза. При физикальном обследовании пульс пациентки составил 100 уд/мин. Отмечается пристальный испуганный взгляд с расширением глазных щелей, но проптоз отсутствует.
ЩЖ ↑в 2 раза, симметричная, при пальпации эластической консистенции. Отмечается мелкоразмашистый тремор. Получены следующие результаты исследования функции ЩЖ: свободный Т4 — 2,8 нг/дл (от 0,8 до 1,8 нг/дл), Т3 — 300 нг/дл (80-180 нг/дл) и ТТГ — <0,02 мЕд/л. Выявлены положительные АТл к рецептору ТТГ. Пациентка начала принимать атенолол в дозе 50 мг/сут, при этом ее адренергические симптомы ↓.
Через неделю пациентка выразила желание обсудить конкретные стратегии лечения болезни Грейвса. Какая схема специфической терапии лучше всего подходит данной пациентке?
A. Тиамазол в течение 12-18 мес. Цель — наблюдать, наступит ли ремиссия.
B. Радиойодтерапия с целью индуцирования перманентного гипотиреоза.
C. Тиреоидэктомия и последующее наступление перманентного гипотиреоза.
D. Тиамазол, радиойодтерапия или оперативное вмешательство.
E. Пациентка не нуждается ни в какой специфической терапии, поскольку в ее случае можно ожидать спонтанную ремиссию болезни Грейвса.
Ответ D. При болезни Грейвса у молодых и соматически здоровых людей не существует «лучшей» схемы лечения. В единственном проспективном РКИ было обнаружено, что антитиреоидные ЛП, радиойодтерапия и хирургические методы лечения эквивалентны в отношении эффективности, удовлетворенности и качества жизни пациентов (Abraham-Nording М. et al. Thyroid. 2005; 15: 1279-1285). В руководствах по лечению гипертиреоза Американской тиреоидной ассоциации рекомендуют применять все 3 вида терапии.
Авторы руководств указывают, что в процессе принятия решений играют роль многие факторы, в том числе предпочтения пациента, другие медицинские проблемы и сопутствующие заболевания, а также среди прочего планирование беременности. У некоторых пациентов действительно наблюдаются спонтанные ремиссии, но в целом это явление редкое, а манифестный гипертиреоз всегда требует лечения.
4. По результатам МРТ у женщины 60 лет выявили узел в правой доле ЩЖ диаметром 1,5 см. При физикальном обследовании в ЩЖ обнаружили узел эластической консистенции с нечеткими контурами, соответствующий узлу на MPT-сканах. Результаты функциональных тестов ЩЖ не отклоняются от нормы. По данным УЗИ в ЩЖ определяется узел диаметром 1,6 см с эхонегативным ободком и кровотоком преимущественно по периферии. По результатам ТИАБ узел доброкачественный (аденоматозный).
Укажите наиболее вероятный прогноз в отношении узла для данной пациентки в течение следующих 3-5 лет периода последующего наблюдения.
A. Узел будет медленно расти.
B. Размеры узла останутся прежними.
C. Узел ↓ в размерах.
D. Потребуется повторная биопсия узла в связи с ↑ его объема >50%.
Ответ В. В двух проспективных исследованиях было показано, что за более чем 5-летний период последующего наблюдения размеры узлов ЩЖ остаются прежними. В одном из исследований с ежегодным обследованием 1567 узлов 15% узлов ↑, 18% ↓ в размерах, а остальные остались без изменений. С ростом узла были ассоциированы такие факторы, как большой исходный размер, наличие множества узлов, мужской пол и молодой возраст (<45 лет).
5. Гинеколог обнаружил у женщины 29 лет узел ЩЖ. Пациентку направили к эндокринологу, который порекомендовал дальнейшее обследование: лабораторные тесты, УЗИ ЩЖ и ТИАБ узла (зарегистрированный размер — 1,8 см). В результате ТИАБ пациентке установили диагноз папиллярного рака ЩЖ и выполнили тиреоидэктомию. Заключительное гистологическое исследование показало папиллярную карциному правой доли ЩЖ диаметром 2 см.
Опухоль не прорастала лимфатические или кровеносные сосуды, не распространялась за пределы ЩЖ, не метастазировала в шейные ЛУ. Если обсуждать с данной пациенткой ее прогноз, какое из следующих утверждений будет верным?
A. Риск рецидива рака ЩЖ для данной пациентки 30%.
B. Риск смерти пациентки от рака ЩЖ 5%.
C. На фоне радиойодтерапии риск рецидива опухоли и смерти, связанной с раком ЩЖ, ↓.
D. В целом у данной пациентки можно ожидать нормальную продолжительность жизни.
Ответ D. У данной пациентки рак ЩЖ Т1 (опухоль <2 см), N0 (нет данных о наличии метастазов в регионарных ЛУ) (см. Е-табл. 2). Независимо от возраста пациентки, ее заболевание классифицируется как рак ЩЖ I стадии (см. Е-табл. 3). Таким пациентам требуется терапия гормонами ЩЖ в связи с послеоперационным гипотиреозом. Кроме того, следует контролировать показатели пациентки на предмет возможного рецидива рака ЩЖ.
Пациентке не требуется проводить радиойодтерапию в связи с благоприятным прогнозом, который вряд ли изменится на фоне введения радиоактивного йода. Риск смерти от рака ЩЖ у данной пациентки составляет <1%, а риск рецидива рака ЩЖ — <5%. Так, ответ D лучше всего отражает прогноз данной пациентки.
