а) Эпидемиология. Запор — это распространенная проблема, по некоторым данным, около 20% всего населения испытывают затруднения дефекации, а 40% американцев сообщают, что им необходимо чрезмерно натуживаться, чтобы достигнуть дефекации.
б) Патофизиология. При функциональном запоре транзит содержимого по кишечнику находится в пределах нормы и нарушения эвакуации нет. Такие пациенты часто испытывают боль в животе в сочетании с запором, как правило, так проявляет себя СРК с преобладанием запора.
У пациентов с запором, обусловленным медленным транзитом по кишечнику, не связанным с дилатацией кишки, виной всему, как правило, является снижение количества интерстициальных клеток Кахаля в различных слоях толстой кишки (при изучении в сравнении с контрольной группой).
Идиопатические мегаректум и мегаколон могут быть врожденными или приобретенными; патофизиологически эти состояния вызваны вероятным дефектом энтеральной НС. При мегаколоне расширенный сегмент кишки имеет нормальную фазную сократимость, но сниженный тонус, отмечается гипертрофия гладкой мускулатуры и фиброз слизистой оболочки, циркулярного и продольных мышечных слоев.
Приобретенные дефекты энтеральной НС могут привести к запорам при болезни Шагаса, вызванной Trypanosoma cruzi, приводящей к поражению нервно-мышечного аппарата кишечника. Приобретенный аганглионоз ассоциирован с возникновением циркулирующих антинейрональных АТл (с ассоциированным новообразованием или без него).
в) Диагностика. Важно отличать расстройство эвакуации, также называемое функциональной обструкцией выходного отверстия (табл. 2), от запора, возникающего в результате медленного транзита или других причин.
В специализированных стационарах, согласно данным одного исследования, около 25% из 1411 пациентов с запорами имели нарушение эвакуации, у остальных запоры характеризовались нормальным транзитом (при функциональных запорах) либо ассоциировались с замедленным транзитом по толстой кишке. Алгоритм ведения пациентов с запорами (рис. ниже) опирается на этиологию болезни, которую можно определить путем оценки транзита с помощью рентгеноконтрастных методов или сцинтиграфии*.
P.S. * КР РФ отсутствуют.
Алгоритм лечения запора
г) Лечение. Среднее ежедневное потребление клетчатки пациентом с запором должно составлять около 12 г/сут. У пациентов с нормальным транзитом потребление от 12 до 30 г/сут грубого волокна эффективно разрешает запор. У пациентов с медленным транзитом, запором, связанным с приемом ЛП, или нарушениями эвакуаторной функции добавление клетчатки 30 г/сут не приводит к какому-либо улучшению состояния.
Второй шаг заключается в добавлении осмотического слабительного, такого как соль магния или раствор полиэтиленгликоля, для сохранения достаточного количества жидкости в просвете кишечника под действием осмотических сил, размягчения каловых масс. Растворы полиэтиленгликоля часто используются в качестве терапии первой линии. Если этих мер недостаточно, можно добавить прокинетик или стимулятор моторики, например бисакодил (5-10 мг каждые 1-2 дня) (табл. 3).
К новым лекарствам, ускоряющим транзит по толстой кишке, относятся прукалоприд (1-2 мг/сут), который применяется при хронических запорах; лубипростон (24 мкг 2 р/сут), избирательно активирующий каналы хлора; а также линаклотид (72 мкг/сут, 145 мкг/сут или 290 мкг/сут) или плеканатид (3 мг), агонисты гуанилатциклазы С, которые стимулируют секрецию хлоридов и жидкости в просвет кишечника.
Эти ЛП, а также налоксегол (периферический μ-опиоидный антагонист 12,5 или 25 мг/сут), метилналтрексон (п/к 0,15 мг/кг через день 2 нед), налдемедин (0,2 мг/сут) и комбинация (оксикодон + налоксон) (ЛП вытесняет оксикодон из р-опиоидных рецепторов в кишечнике) эффективны у пациентов с опиоид-индуцированным запором.
В РФ лечение запора начинается с изменения образа жизни - увеличения ФН. При коррекции питания количество пищевых волокон - 20-25 г/сут, рекомендуется применение оболочки семян подорожника, лактулоза или лактитол, натрия пикосульфат, сеннозиды. Из новых лекарств в РФ доступен только прукалоприд*.
P.S. * КР РФ «Диагностика и лечение запора у взрослых». Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. Т. 30, № 6. С. 69-85.
Когда ЛП не работают, пациент должен быть повторно обследован для исключения нарушения эвакуации. При нарушениях эвакуации эффективно укрепление мышц тазового дна с биологической обратной связью: такое лечение приводит к излечению у 70% (и >) пациентов. Положительный ответ на эту программу лечения зависит от наличия сопутствующих патологий, таких как расстройство пищевого поведения, или психологического/психиатрического заболевания.
- Хирургическое лечение. У пациентов, у которых запор не связан с нарушением эвакуации и не поддается агрессивной медикаментозной терапии (включая комбинации, описанные выше), субтотальная колэктомия с илеоректостомией эффективна для купирования запора. Лапароскопическая колэктомия с илеоректостомией достигает такой же эффективности при меньшем количестве осложнений по сравнению с открытой колэктомией с илеоректостомией.
