а) Определение и эпидемиология. Типичными локализациями ЖКК из нижних отделов ЖКТ являются толстая кишка и аноректальная область. Тяжелые ЖКК из нижних отделов ЖКТ встречаются ежегодно с частотой 20:100 000 населения, что значительно реже, чем ЖКК из верхних отделов.
Пациенты с ЖКК из нижних отделов ЖКТ — люди, как правило, пожилого возраста с безболезненной гематохезией и без ортостатической гипотонии. При ее наличии следует предполагать массивное ЖКК из верхних отделов ЖКТ, которое встречается в 15-20% случаев гематохезии.
Наиболее распространенной причиной тяжелого колоректального кровотечения является дивертикулез. Другими частыми причинами могут быть: внутренний геморрой, ишемический колит, язва прямой кишки и отсроченное ЖКК из постполипэктомических ран, язв, возникающее в среднем через 8 дней (от 5 ч до 17 сут) после удаления полипа (табл. 4). У большинства пациентов ЖКК прекращается и не повторяется. Общая смертность от ЖКК из нижних отделов ЖКТ составляет 2-4%.
б) Диагностика. У пациентов с гематохезией должен быть тщательно собран анамнез, проведены физикальное и лабораторное обследования, оценена вероятность ЖКК из верхних отделов ЖКТ. Наличие дивертикулеза в анамнезе должно вызывать подозрение на дивертикулярное ЖКК. Спастическая боль в животе, сопровождаемая кровавой диареей, может быть проявлением ишемического колита.
Недавняя полипэктомия указывает на то, что причиной ЖКК является проведенная операция.
После стабилизации состояния пациента при массивном ЖКК необходимо выполнить колоноскопию; при веском подозрении на ЖКК из аноректальной области/дистальной части толстой кишки (рис. ниже) можно выполнить гибкую ректороманоскопию/аноскопию. Колоноскопия имеет решающее значение для выявления точной локализации источника ЖКК, а также для проведения гемостаза, если это возможно.
Алгоритм ведения пациентов с массивной гематохезией
Проведение колоноскопии в первые 12 ч после поступления в стационар по поводу ЖКК способствует точной диагностике заболевания, но не снижает частоту повторного ЖКК. Для адекватной визуализации толстой кишки перед колоноскопией следует провести очищение кишечника, для чего его следует промыть раствором полиэтиленгликоля в количестве >6 л.
В случае эндоскопического лечения (см. рис. выше) используют те же методы (адреналин в сочетании с термокоагуляцией/клипированием), что и при ЖКК из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, во время колоноскопии возможна коагуляция ангиэктазий и кровоточащих участков биопсии (если таковые имеются).
Если после колоноскопии источник ЖКК не был обнаружен, следует провести ФЭГДС и исключить ЖКК из верхних отделов ЖКТ. Если и после ФЭГДС источник не ясен, следует по возможности провести капсульную эндоскопию для исключения ЖКК из тонкой кишки.
В случае массивного ЖКК и невозможности проведения колоноскопии для локализации ЖКК может быть выполнена радионуклидная диагностика с мечеными эритроцитами/ангиография. Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами может точно локализовать ЖКК, если оно происходит со скоростью не <0,1 мл/мин. Можно применить ангиографию.
Главное преимущество ангиографии заключается в том, что при ее проведении может быть выполнена эмболизация кровоточащего сосуда (при высокой скорости кровотечения — не <0,5 мл/мин). Ни сцинтиграфия мечеными эритроцитами, ни ангиография не могут установить этиологию кровотечения.
в) Лечение. Хирургическое лечение редко требуется для гемостаза ЖКК из нижних отделов ЖКТ, поскольку большинство ЖКК прекращаются самостоятельно или легко поддаются терапевтическому и эндоскопическому лечению. Основными показаниями к операции являются ЗНО, диффузно кровоточащие поражения, не поддающиеся медикаментозной терапии (например, ишемия), и рецидивирующее дивертикулярное кровотечение.
Если источник ЖКК может быть локализован до операции в определенной области толстой кишки, то возможно выполнение сегментарной резекции, а не субтотальной колэктомии. У пациентов с ЖКК из нижних отделов ЖКТ на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) продолжение данной терапии увеличивает риск повторного ЖКК из ЖКТ, но уменьшает риск серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти.
