Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) может проявиться поступлением свежей или измененной крови из верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и ДПК) или из прямой (толстой) кишки и не быть точно локализованным. У некоторых пациентов кровотечения клинически не заметны и могут быть верифицированы и заподозрены только после выявления, например, ЖДА или выполненного при исследовании кала на скрытую кровь.
ЖКК — распространенная клиническая проблема во всем мире, характеризующаяся высокой заболеваемостью и смертностью. По некоторым оценкам, в США ежегодный показатель госпитализации по поводу ЖКК из верхних отделов ЖКТ составляет 30-100:100 000 человек/~400 000 госпитализаций в год вследствие острых ЖКК из верхних отделов ЖКТ (исключая кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).
Отчет с использованием национальной базы данных стационаров показал, что число госпитализаций по поводу ЖКК из верхних отделов ЖКТ сократилось на >20% в 2001— 2009 гг. ЖКК из нижних отделов ЖКТ случаются реже, с частотой 6-20:100 000, их количество также уменьшилось за последнее десятилетие. Частота ЖКК из нижних отделов ЖКТ существенно возрастает с возрастом пациентов (>80 лет — 200:100 000). В целом можно сделать вывод о том, что среди госпитализированных 40% ЖКК приходится на верхние отделы ЖКТ, 25% — на нижние отделы ЖКТ, а у 35% пациентов точной локализации источника ЖКК выявить не удается. В США смертность от ЖКК из верхних отделов ЖКТ высока и колеблется в пределах 3,5-7%.
а) Клинические проявления. К верхним отделам ЖКТ относят органы, расположенные проксимальнее связки Трейца. У пациентов с ЖКК из верхних отделов ЖКТ обычно наблюдается гематемезис (рвота кровью/«кофейной гущей»)/мелена (черный стул). Приблизительно 50% пациентов жалуются на рвоту кровью и мелену, ~30% имеют только гематемезис и 20% — только мелену. Иногда наличие крови в кале может быть единственным проявлением кровотечения из язвы; у 15% всех пациентов, жалующихся на кровь в кале, верифицируются ЖКК из верхних отделов ЖКТ.
ЯБ является наиболее частой причиной острых ЖКК из верхних отделов ЖКТ, составляя 40% всех случаев. Другими распространенными причинами ЖКК являются варикозное расширение вен пищевода и желудка (рис. 1) и эрозивный эзофагит (см. рис. 1). ЖКК, возникающее вследствие портальной гипертензии, обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Другие причины ЖКК из верхних отделов ЖКТ, такие как синдром Мэллори-Вейсса (рис. 2), ангиодисплазия, сосудистая эктазия антрального отдела желудка («арбузный» желудок), опухоли и болезнь Дьелафуа, встречаются реже, чем ЯБ (табл. 1). У пациентов смертность от ЖКК, не связанных с язвенным поражением, сравнима со смертностью от язвенного ЖКК, поэтому все ЖКК из верхних отделов ЖКТ вносят существенный вклад в заболеваемость и связанные с ней затраты на лечение.
Рисунок 1. Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
Рисунок 2. Желудочно-пищеводный переход. Эндоскопическая картина при синдроме Мэллори-Вейсса
б) Диагностика. Первоначально необходимо изучить анамнез жизни и историю заболевания, оценить витальные показатели, провести физикальное обследование (включая пальцевое ректальное исследование). Следует задать несколько вопросов, которые помогут определить вероятную причину и, возможно, локализацию источника ЖКК. Так, у пациентов, ежедневно принимающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), НПВС, можно заподозрить ЖКК из язвы желудка. Для пациентов с имеющимся/предполагаемым заболеванием печени следует подумать о ЖКК, обусловленном портальной гипертензией (например, из варикозно расширенных вен пищевода/желудка). Обильная, стойкая рвота (в особенности на фоне злоупотребления алкоголем) должна натолкнуть врача на мысль о вероятном синдроме Мэллори-Вейсса. Наличие в анамнезе ГЭРБ наводит на мысль о тяжелом эрозивном эзофагите.
При оценке витальных показателей необходимо правильно оценить признаки гиповолемии, такие как гипотензия, тахикардия и ортостатические реакции. Кожные покровы пациента должны быть обследованы на наличие петехий, пурпуры, телеангиэктазий и ладонной эритемы, а БП следует обследовать на предмет наличия асцита, гепатомегалии/спленомегалии, которые могут указывать на портальную гипертензию. Болезненность при пальпации, пальпируемое новообразование могут указывать на вероятную опухоль.
Рутинное введение назогастрального зонда не рекомендуется пациентам с ЖКК из верхних отделов ЖКТ. Однако у отдельных пациентов с признаками ЖКК из верхних отделов ЖКТ введение зонда помогает очистить ЖКТ для улучшения эндоскопической визуализации и минимизировать риск аспирации содержимым желудка.
Из лабораторных исследований необходимо провести ОАК, биохимический анализ крови (включая исследование уровней печеночных ферментов), оценить коагулограмму, а также определить группу крови и совместимость с донорской эритроцитарной массой. Концентрация Hb и Ht, исследованная сразу после ЖКК, дает недостоверную информацию об объеме кровопотери, поскольку для отражения истинных изменений в анализе требуется 24-72 ч. Низкое количество тромбоцитов может указывать на хроническое заболевание печени, гемодилюцию, влияние приема ЛП и гематологическое заболевание. При ЖКК из верхних отделов ЖКТ уровень АМК обычно повышается в большей степени, чем уровень креатинина, вследствие повышенной абсорбции мочевины в кишечнике после распада белков крови. Это изменение в анализах крови может быть неверно интерпретировано у пациентов с почечной недостаточностью.
Высокое МНО может наблюдаться при хронических заболеваниях печени и у пациентов, принимающих варфарин.
в) Лечение:
1. Неотложная помощь. При необходимости реанимационные мероприятия следует начинать одновременно с обследованием пациента в ОНМП и продолжить во время госпитализации. Рекомендуются внутривенные катетеры с большим отверстием (14/16-го калибров), при этом физиологический раствор вводится максимально быстро для поддержания гемодинамической стабильности. Ограничение показаний к переливанию эритроцитарной массы (показано при уровне Hb <7 г/дл с достижением посттрансфузионной цели - Hb >9 г/л) снижает 45-дневную смертность и риск продолжения ЖКК в дальнейшем у пациентов с острым ЖКК из верхних отделов ЖКТ. У пациентов с развившейся гипотензией вследствие массивного кровотечения / сопутствующего ССЗ рекомендованный целевой уровень Hb - 9-10 г/дл.
Общие рекомендации также заключаются в использовании препаратов крови по мере необходимости для поддержания количества тромбоцитов >50 000/мкл, МНО <2.
Для предотвращения аспирации, которая может привести к значительной заболеваемости и смертности, следует рассмотреть возможность эндотрахеальной интубации у пациентов с активным ЖКК/нарушенным психическим статусом.
2. Эндоскопическое обследование и лечение. Эндоскопическое обследование позволяет точно локализовать место кровотечения и обеспечить гемостаз у большинства пациентов. Пациентам с признаками активного ЖКК (геморрагическое отделяемое по назогастральному зонду/признаки гемодинамической нестабильности) следует как можно скорее (в течение 12 ч) после необходимых реанимационных мероприятий провести ФЭГДС. Внутривенное ведение прокинетического ЛП (эритромицина 250 мг/метоклопрамида 10 мг) за 30-60 мин до эндоскопического обследования может способствовать эвакуации крови из желудка в тонкий кишечник, улучшив эндоскопическую визуализацию. Помимо информации о локализации источника ЖКК эндоскопическое исследование может дать прогностическую информацию и стратифицировать риск повторного ЖКК на основании наличия/отсутствия признаков ЖКК (табл. 2).
Помимо эндоскопических признаков существуют другие клинические и лабораторные признаки, помогающие предсказывать неблагоприятный прогноз: пожилой возраст, ЖКК, развившееся во время госпитализации, сопутствующие заболевания (особенно заболевания печени, почек, онкологические заболевания), шок, коагулопатия, свежее геморрагическое отделяемое в назогастральном лаваже, необходимость многократного переливания крови. В настоящее время активно применяют электронные оценочные системы: шкалы/калькуляторы, например шкалу Роколла (табл. 3), использующую данные физикального осмотра и эндоскопии для прогнозирования вероятных клинических исходов. Главная цель эндоскопического вмешательства - остановка острого ЖКК и снижение риска повторного кровотечения. Большинство эндоскопических методов лечения было разработано для лечения язвенных ЖКК, но в настоящее время они могут быть использованы и для лечения ЖКК из верхних отделов ЖКТ другой этиологии. Доступные методы лечения включают инъекционную терапию (для этого используют адреналин/склерозанты), термическую коагуляцию (с многополярным/биполярным и нагревательным зондами) и механическую компрессию (с помощью гемостатических зажимов).
Инъекционная терапия эффективна, безопасна и недорога, но в качестве монотерапии зачастую недостаточна для окончательного гемостаза. Сочетание применения адреналина с термической коагуляцией/механической компрессией позволяет достичь гемостаза у >95% пациентов с активным ЖКК, а частота повторного кровотечения снижается на >50%. Если ЖКК сохраняется после первичного применения зажима, следует использовать зажимы большего размера. Эндоскопическая остановка кровотечения всегда показана для лечения ЖКК, имеющих признаки высокого риска рецидива (например, если речь идет об активном артериальном ЖКК, некровоточащем видимом сосуде, наличии плотно фиксированного сгустка) или признаки умеренного риска, такие как просачивание крови сквозь стенки сосуда, кровотечение без сгустка, некровоточащий видимый сосуд. Напротив, если ЖКК имеет низкий риск рецидива (например, чистое дно язвы, плоский дефект), эндоскопическое лечение не показано (рис. 3). Некоторые причины ЖКК из верхних отделов ЖКТ, такие как ЯБ и новообразования желудка/ДПК, как правило, не поддаются эндоскопическому лечению и требуют медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.
Рисунок 3. Алгоритм для ведения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (за исключением кровотечений из варикозно расширенных вен)
Возникновение повторного ЖКК после эндоскопического лечения напрямую увеличивает смертность, потребность в переливании крови и продлевает госпитализацию. Независимыми предикторами рецидива ЖКК после успешного эндоскопического лечения являются: нестабильность гемодинамики, сопутствующие заболевания, локализация очага ЖКК на задней стенке ДПК и большой размер язвы. Такие пациенты требуют пристального внимания и более активного лечения после гемостаза.
Использование допплеровского эндоскопического датчика для обнаружения источника у пациентов с недавним неварикозным ЖКК обеспечивает более объективный способ стратификации риска у пациентов с язвенным ЖКК, а также более эффективный подбор терапии. С помощью УЗ-контролируемого гемостаза достигается эффективное снижение частоты повторного ЖКК в течение 30 дней после него по сравнению со стандартным эндоскопическим гемостазом. У пациентов с остаточным артериальным подтеканием крови после эндоскопического гемостаза частота повторного ЖКК значительно выше, чем у пациентов, у которых источник кровотечения успешно облитерирован.
3. Лекарственная терапия. Наиболее распространенной причиной ЖКК из верхних отделов ЖКТ является ЯБ, а наиболее распространенной причиной ЯБ в развитых странах - длительное применение НПВС. Прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и других НПВС должен быть прекращен у пациентов с эрозивными, геморрагическими язвами, если нет строгих показаний к их приему (например, вторичная профилактика инсульта). Пациенты с диагностированным инфицированием Helicobacter pylori должны получать эрадикационную терапию [комбинированная терапии АБ и ИПП]. После эрадикации поддерживающая антисекреторная терапия требуется, если пациент нуждается в дальнейшем приеме НПВС/АКТ.
ИПП являются основными ЛП в терапии гемостаза и заживлении язвенных поражений. Снижение кислотности желудочного сока может способствовать агрегации тромбоцитов и образованию тромбов, а также снижает риск повторного ЖКК. Высокие дозы ИПП внутривенно [болюсное введение с последующей непрерывной инфузией (например, пантопразол 80 мг, затем 8 мг/ч 72 ч)] после успешного эндоскопического гемостаза снижают частоту повторного ЖКК и смертность. Для пациентов с высоким риском повторного ЖКК подходит та же схема лечения/прерывистая терапия высокими дозами ИПП. Пациенты с низким риском развития повторного кровотечения могут получать ИПП внутрь (например, эзомепразол/пантопразол по 40 мг 2 р/сут) с возможной ранней выпиской из стационара.
Терапия ИПП перед эндоскопическим лечением не влияет на клинический исход болезни, но может способствовать более быстрому заживлению язвенных поражений. Поэтому у пациентов с подозрением на язвенное ЖКК применение парентеральных ИПП желательно, но эта терапия не отменяет эндоскопического исследования и не должна быть причиной его задержки.
Оптимальный подход к ведению пациентов с эрозивными поражениями на фоне антитромбоцитарной терапии/АКТ является спорным. У пациентов, продолжающих прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), имеющих в анамнезе язвенное ЖКК, развившееся на фоне приема антиагреганта, и подвергшихся эндоскопическому гемостазу и терапии ИПП внутривенно в высоких дозах, частота рецидивирующих язвенных ЖКК в течение 30 дней в 2 раза выше (10% против 5%) в сравнении с пациентами, прекратившими прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина). Однако пациенты, продолжающие принимать ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) в низких дозах, имеют значительно более низкий уровень смертности (в сравнении с группой плацебо) от ССЗ и цереброваскулярных заболеваний. Современные рекомендации предполагают, что пациенты с ЖКК из верхних отделов ЖКТ, нуждающиеся во вторичной профилактике ССЗ, должны возобновить лечение ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) в низких дозах, как только сердечно-сосудистые риски начнут преобладать над желудочно-кишечными, как правило, в течение 7 дней после ЖКК, продолжая принимать ИПП (например, эзомепразол/пантопразол по 40 мг ежедневно).
Пациенты с идиопатическими (не связанными с Н. pylori/приемом НПВС) пептическими язвами должны получать долгосрочную терапию ИПП.
