а) Определение и эпидемиология. ЖКК неясного генеза из ЖКТ — это стойкое/рецидивирующее ЖКК у пациента, прошедшего широкий спектр обследований, включая ФЭГДС, push-энтероскопию* (обследование глубоколежащих отделов тонкой кишки) и колоноскопию, а также рентгенологическое обследование тонкой кишки, такое как пассаж бария по тонкой кишке, КТ/МРТ-энтерографию.
P.S. * Push-энтероскопия — метод активной энтероскопии, энтероскопия путем проталкивания эндоскопа вглубь.
Такие ЖКК могут быть разделены на явные (мелена, стул бордового оттенка и гематохезия)/скрытые (положительный анализ кала на скрытую кровь, как правило, выполняемый при ЖДА).
Согласно статистическим данным, у 5% госпитализированных пациентов с явными ЖКК точную локализацию кровотечения во время госпитализации установить невозможно, у 75% таких пациентов источник находится в тонкой кишке, недосягаемой для стандартной гастро-/колоноскопии.
Ангиэктазии являются наиболее распространенным источником тонкокишечных кровотечений, далее следуют язвы и опухоли (табл. 5). К частым причинам ЖКК неясного генеза относят повреждения, находящиеся в пределах досягаемости стандартных эндоскопов, но не интерпретируемые как причина ЖКК во время обследования (например, большая ГПОД с поражениями, известными как язвы Кэмерона, при ФЭГДС/внутренние геморроидальные узлы при колоноскопии), и периодически кровоточащие эрозии, такие как поражение Дьелафуа (рис. 1), представляющее собой аномалию сосудов подслизистого слоя желудка в отсутствие язвы.
Рисунок 1. Поражение при болезни Дьелафуа
Для дефицита железа характерна распространенность 2-5% среди взрослых мужчин и женщин в постменопаузе. Причинами могут быть явная/скрытая кровопотеря (например, поражения ЖКТ, меноррагии), нарушение всасывания железа (целиакия, атрофический гастрит) и разрушение эритроцитов (гемолиз). Заболевание следует заподозрить у пациентов с низким уровнем эритроцитов, низкими уровнями ферритина и трансферрина.
б) Диагностика. Подходы к диагностике причин явного и скрытого ЖКК неясного генеза сходны (рис. 2). В случае рецидива явного ЖКК следует повторить ФЭГДС, push-энтероскопию и колоноскопию; клинические особенности кровотечения укажут, какую эндоскопическую процедуру стоит делать в первую очередь. При наличии гематохезии сначала следует выполнить колоноскопию с аноскопией.
Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями неясного генеза
При мелене рекомендовано проведение push-энтероскопии тонкой кишки. Если результат обследования отрицательный, следует провести гастроскопию с энтероскопией. Если результат второго обследования также отрицательный, следует провести капсульную эндоскопию. Если при капсульной эндоскопии обнаружится кровотечение из тонкой кишки, дальнейшие попытки диагностики и лечения ЖКК следует проводить посредством глубокой энтероскопии (с использованием баллонной трубки, позволяющей пройти намного дальше в тонкую кишку) или интраоперационной энтероскопии. Длинные энтероскопы облегчают диагностику и гемостаз.
Если при капсульной эндоскопии источник ЖКК не выявлен, а само оно рецидивирует, то перед интраоперационной остановкой ЖКК следует провести радионуклидную диагностику с мечеными эритроцитами/ ангиографию для выяснения точной локализации.
При скрытом ЖКК колоноскопию следует проводить в первую очередь, поскольку положительный анализ кала на скрытую кровь был разработан как один из методов диагностики колоректального рака. ФЭГДС и push-энтероскопия должны быть проведены, если колоноскопия не выявила патологии. После этих обследований алгоритм диагностики такой же, как и при явном ЖКК; однако если данные, полученные при капсульной эндоскопии, не выявили патологии, действия врача должны быть направлены на лечение и стабилизацию состояния пациента, а не на дальнейший поиск причины ЖКК.
- Железодефицитная анемия. Тщательное обследование ЖКТ у пациентов с ЖДА показано взрослым мужчинам вне зависимости от возраста и женщинам в постменопаузе. Женщинам, не достигшим менопаузы, необходимо провести обследование ЖКТ после исключения очевидных/потенциальных причин дефицита железа и кровопотери, таких как хроническая меноррагия. Сначала следует провести колоноскопию, затем ФЭГДС и push-энтероскопию (если при колоноскопии патология не обнаружена).
При подозрении на целиакию следует выполнить биопсию ДПК. При отсутствии потенциальных источников ЖДА следует провести диагностику и эрадикацию Н. pylori, поскольку микроорганизм снижает всасывание железа и может быть причиной кровоточащих микроэрозий. Следует выполнить капсульную эндоскопию при отрицательных результатах всех трех вышеуказанных эндоскопических методов. Если капсульная эндоскопия не верифицирует причину, должно быть продолжено выявление возможных причин дефицита железа, не связанных с ЖКТ.
