Контрольные вопросы по желудочно-кишечным кровотечениям у пациентов в терапии
1. 50-летний мужчина без каких-либо предшествующих медицинских проблем начал принимать ибупрофен 800 мг 3 р/сут из-за боли в пояснице после травмы на рабочем месте. Впоследствии у него развилась тошнота, сопровождаемая гематемезисом и меленой. Для дальнейшего обследования он госпитализирован в ОРИТ.
Учитывая эпидемиологические и клинические данные, какова наиболее вероятная причина предполагаемого ЖКК из верхних отделов ЖКТ?
A. ЯБ желудка.
B. Синдром Мэллори-Вейсса.
C. Эзофагит.
D. Варикозное расширение вен пищевода.
E. Болезнь Дьелафуа.
Ответ А. Этот пациент начал принимать НПВС, затем у него появились мелена и гематемезис, свидетельствующие о ЖКК из верхних отделов ЖКТ. Как эпидемиологические данные, так и клинический анамнез подтверждают ЯБ как наиболее вероятную причину ЖКК. Синдром Мэллори-Вейсса с учетом клинической картины возможен, но с меньшей вероятностью будет вызван приемом НПВС и не является вероятной причиной данного ЖКК.
2. 70-летний мужчина с имплантированным механическим аортальным клапаном в связи с аортальным стенозом обратился в ОНМП с безболезненной гематохезией. Он каждый день принимает варфарин и ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) 81 мг/сут. В связи с тяжелым состоянием пациенту проведено переливание эритроцитарной массы в объеме 6 единиц, состояние стабилизировано.
При колоноскопии обнаружены отсутствие свежей крови в просвете толстого кишечника, несколько дивертикулов. Какова тактика врача в этом случае?
A. Проведение ФЭГДС.
B. Проведение сцинтиграфии с мечеными эритроцитами.
C. Наблюдение за пациентом.
D. Ангиография.
E. Хирургическое обследование и лечение.
Ответ А. Гематохезия, как правило, указывает на ЖКК из нижних отделов ЖКТ. Однако до 15-18% случаев массивной гематохезии являются признаками ЖКК из верхних отделов ЖКТ, например при ЯБ/варикоз-ном расширении вен пищевода. По этой причине пациенту должна быть проведена ФЭГДС.
Как правило, при значительных объемах гематохезии (о чем свидетельствуют нарушения гемодинамики, большой объем реанимационных мероприятий и значительное снижение Ht, особенно в сочетании с факторами риска, указывающими на ЯБ/портальную гипертензию) после реанимационных мероприятий необходимо срочно провести ФЭГДС с последующей незамедлительной санацией кишечника и колоноскопией.
3. 80-летняя женщина поступает с жалобами на мелену, гематохезию и обмороки. При осмотре выявлены артериальная гипотония и тахикардия. Что необходимо сделать в первую очередь?
A. Срочную ФЭГДС.
B. Назогастральный лаваж.
C. ИПП внутривенно.
D. Сцинтиграфию с мечеными эритроцитами.
E. Катетеризацию вены и восполнение объема ОЦК.
Ответ Е. Первым шагом при любом активном ЖКК являются реанимационные мероприятия. В этом случае пациент потерял не <50% ОЦК, поэтому требуется инфузионно-трансфузионная терапия как компонентами крови, так и кристаллоидами. Срочная ФЭГДС (A), ИПП внутривенно (С) и назогастральный лаваж (B) могут потребоваться впоследствии, но только после восполнения внутрисосудистого объема.
В целом немногие пациенты погибают от гиповолемии, особенно при язвенном ЖКК, в то время как большинство умирают в результате внезапных резких изменений ОЦК с непропорционально высокой смертностью у пожилых людей, подверженных риску развития инсульта, ИМ, ОПН при отсутствии реанимационных мероприятий. Реанимацию необходимо начать с инфузии физиологического раствора, ожидание переливания компонентов крови нецелесообразно.
4. 70-летний мужчина, имеющий в анамнезе атеросклероз КА, госпитализирован в больницу с жалобами на мелену и головокружения. Ежедневно принимает ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) 81 мг/сут для вторичной профилактики ССЗ, антисекреторные ЛП не принимает. При ФЭГДС обнаружены антральная язва с некровоточащим видимым сосудом, эндоскопический гемостаз.
При биопсии нет признаков инфицирования Н. pylori. Назначены ИПП. Какова тактика лечения в дальнейшем?
A. ИПП ежедневно и прекратить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина).
B. Продолжать прием ИПП ежедневно и возобновить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) через 4-6 нед.
C. Продолжать прием ИПП ежедневно и возобновить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в течение 1 нед.
D. Прекратить прием ИПП через 4-6 нед и возобновить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) после выписки.
E. Прекратить прием ИПП и возобновить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) через 4-6 нед.
Ответ С. Пациентам, которым ацетилсалициловая кислота (Аспирин) необходима с целью кардиопротекции, прием антитромбоцитарного ЛП следует возобновить, как только сердечно-сосудистые риски превысят риски ЖКК.
В исследовании пациентов, рандомизированных для повторного приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) по сравнению с плацебо вскоре после эндоскопического лечения язвенного ЖКК, были повышены риски рецидивирующих ЖКК, но значительно ниже смертность и частота сердечно-сосудистых событий. Поэтому прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) обычно следует возобновить в течение 1-й недели после эндоскопического гемостаза, продолжая при этом терапию ИПП.
5. 70-летняя женщина обратилась в ОНМП с головокружением и пятью эпизодами выделения ярко-красной крови из прямой кишки за последние сутки. В назогастральном лаваже — желчь без крови. Какова наиболее вероятная причина массивной гематохезии в этом случае?
A. Дивертикулез.
B. Ангиодисплазия толстой кишки.
C. Внутренний геморрой.
D. Язвенный колит.
E. Ишемический колит.
Ответ А. Дивертикулез, который является наиболее распространенной причиной гематохезии, составляет ~1/3 всех случаев тяжелых кровотечений из толстой кишки. Следующими наиболее распространенными причинами являются внутренний геморрой и ишемический колит. Дивертикулярное ЖКК может купироваться самостоятельно, но в тяжелых случаях требуется проведение колоноскопии/ангиографии для точной локализации кровоточащего дивертикула.
Несколько исследований показали некоторое преимущество и снижение затрат при проведении ранней колоноскопии по сравнению с рентгенологическим исследованием для определения локализации кровотечения.
