а) Заворот и выворот века. Эктропион — выворот века, чаще нижнего (рис. 1), с обнажением внутренней поверхности века. Причины: старение, образование рубцов, объемных образований на веке и паралича VII пары ЧН. Частые симптомы, возникающие при обнажении и высыхании роговицы: жжение, зуд, слезотечение и ощущение инородного тела. Лечение хирургическое, легкие симптомы могут быть купированы консервативно (применение лубрикантов).
Рисунок 1. Инволюционный выворот нижнего века
Энтропион — заворот века (см. рис. ниже), ассоциирован с возрастом и сопровождается раздражением, жжением и ощущением инородного тела, так как ресницы касаются роговицы. Если это обусловлено трихиазом, при котором ресницы осуществляют трение роговицы, вызывая ее эрозию, ресницы можно удалить пинцетом или с помощью хирургического вмешательства исправить неправильное положение век.
Инволюционный заворот нижнего века
Чтобы временно устранить заворот, в круговую мышцу глаза можно ввести ботулинический токсин типа А.
б) Халязион. Халязион (рис. 2) — локальное липогранулематозное воспаление вследствие окклюзии сальной (мейбомиевой) железы. Скапливающийся богатый липидами сальный секрет действует как инородное тело, стимулирующее воспалительную реакцию на него.
Рисунок 2. Двусторонний халязион верхнего века
Под кожей века образуется безболезненный или слегка болезненный при пальпации, неподвижный узелок. Большинство поражений проходит в течение нескольких дней—нескольких недель при использовании теплых компрессов или даже без специального лечения. Если халязион сохраняется, он может быть удален хирургически. У некоторых пациентов может быть рецидивирующий халязион. Повторный халязион в том же месте вызывает подозрение на наличие карциномы.
в) Ячмень. Ячмень (рис. 3) — чрезвычайно болезненный абсцесс в волосяном фолликуле или в сальной железе. Ячмень — самоограничивающаяся инфекция, которая проходит при использовании компресса и местных АБ (например, мази бацитрацин или эритромицин; моксифлоксацин или гатифлоксацин в каплях). Офтальмолог может выполнить разрез и дренирование, если симптомы не улучшаются в течение 48 ч.
Рисунок 3. Ячмень нижнего века (обозначен цифрой 1 на рисунке)
г) Блефарит. Блефарит (рис. 4) — распространенное неспецифическое воспаление края век или кожи века. Заболевание двустороннее и симметричное. Розацеа — наиболее распространенное сопутствующее кожное заболевание, золотистый стафилококк — наиболее распространенный возбудитель. При отсутствии лечения блефарит становится хроническим и может привести к воспалению роговицы и конъюнктивы (блефароконъюнктивиту).
Рисунок 4. Стафилококковый блефарит. Выраженная гиперемия краев век, при большом увеличении в них видны крошечные изъязвления
Эффективное поддерживающее лечение при блефарите: теплые компрессы и поддержание хорошей гигиены век. Глазная мазь с АБ (например, бацитрацин или эритромицин) эффективнее, чем глазные капли. Системные АБ (например, миноциклин 50-100 мг 1 р/сут или доксициклин 100 мг 1 р/сут; тетрациклин 250 мг 2 р/сут; эритромицин 250 мг 3 р/сут) рекомендуют редко, в основном если есть какие-либо признаки воспаления роговицы или конъюнктивы.
При себорейном блефарите эксфолиативные кератиновые чешуйки скапливаются вдоль края века, особенно на фолликулах ресниц, и раздражают конъюнктиву. Лечение этого хронического заболевания направлено на механическое удаление кератиновых чешуек путем ежедневной очистки век и ресниц мягким моющим средством (детским шампунем), разведенным в теплой воде, который наносят мягкой тканью.
д) Доброкачественные новообразования век. Кожные полипы, другое название — плоскоклеточные папилломы, — наиболее распространенные доброкачественные поражения кожи. Другие поражения кожи: себорейный кератоз, актинический кератоз, инвертированный фолликулярный кератоз и доброкачественные поражения эккринной и апокринной систем. Большинство этих доброкачественных новообразований излечиваются простым удалением.
е) Карцинома сальной железы. Карцинома сальных желез возникает из сальных желез либо в тарзальной пластинке (мейбомиевы железы), либо имеет связь с ресницами (железы Цейса) и способна вызывать распространенное метастазирование и смерть. Синдром Мюир-Торре — синдром опухолей желез в сочетании с висцеральным ЗНО.
За исключением хронического одностороннего блефарита, благодаря своеобразному способу распространения ЗНО в плоскости эпителия кожи (педжетоидное распространение), не вызывающее образования узелков, для ранних стадий заболевания характерно практически бессимптомное течение. ЗНО прогрессирует, вовлекая конъюнктиву, покрывающую тарзальную пластинку, конъюнктиву глазного яблока и даже эпителий роговицы. Характерный признак — регионарная потеря ресниц.
Когда объемное образование утолщается, оно может выглядеть как халязион, при этом в анамнезе имеются множественные халязионы в одной и той же области века, что заставляет заподозрить карциному сальной железы. Диагностика заболевания часто бывает отсроченной, так как поражение имеет неявные клинические признаки.
Лечение: полное хирургическое удаление. Биопсии для определения степени распространения ЗНО могут быть полезны для окончательного планирования хирургического вмешательства. Для лечения педжетоидной инвазии конъюнктивы предлагалось местное применение митомицина*.
P.S. * В РФ зарегистрирован только для приготовления р-ра для инъекций и внутрипузырного введения.
Полезное дополнение к хирургии поражений век и конъюнктивы — криотерапия. В далеко зашедших случаях необходимо удаление век, глазного яблока и содержимого глазницы. Выявление локальных и отдаленных метастазов с помощью инструментальных методов обследования имеет решающее значение.
ж) Базальноклеточная карцинома. Базальноклеточная карцинома (рис. ниже), образованная из базальноклеточного слоя эпителия, — наиболее распространенное ЗНО кожи. Поражение, которое чаще протекает бессимптомно, представляет собой хорошо отграниченный, приподнятый узелок, имеющий центральную область изъязвления и тонкие кожные сосудистые каналы (телеангиэктазии).
Типичная узловая базальноклеточная карцинома
Иногда поражения могут быть слабовыраженными и присутствовать только в виде утолщения края века, с очаговой утратой или нарушением роста ресниц или небольшим выворотом века (эктропионом). Частое доброкачественное поражение кожи, которое клинически путают с базальноклеточным ЗНО, — себорейный кератоз. Кератоз бывает мягким и выглядит гиперпигментированным, наиболее частой локализацией его является нижнее веко, особенно в носовом квадранте.
Базальноклеточная карцинома, особенно расположенная вблизи медиальной спайки век, может распространяться в мягкие ткани орбиты. Для определения истинной протяженности ЗНО при его расположении в области медиальной спайки век требуется обследование с помощью инструментальных методов. Базальноклеточное ЗНО удаляют хирургическим путем, используя метод Моса с интраоперационной гистологической оценкой для определения адекватных границ удаления, если это возможно.
Метастазы крайне редки. При раннем обнаружении и адекватном удалении местного поражения прогноз положительный.
з) Плоскоклеточная карцинома век. Плоскоклеточное ЗНО век встречается значительно реже, чем базальноклеточная карцинома, и возникает из поверхностного плоского эпителия. Воздействие УФ-энергии — основной фактор риска. В отличие от базальноклеточного ЗНО, плоскоклеточное ЗНО может метастазировать, чаще всего в регионарные ЛУ Оно также может проникать в орбиту и кавернозный синус через периневральное распространение от нелеченых поражений век.
Лечение: хирургическое иссечение с использованием микрографической хирургической техники Моса. За исключением редких ситуаций, например у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с пигментной ксеродермой, прогноз положительный.
