Глазные или периокулярные ткани могут быть основным очагом изолированного идиопатического или аутоиммунного воспаления. Боль встречается часто, возможны изменения зрения.
а) Сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза). Сухой кератоконъюнктивит (другое название «синдром сухого глаза») — результат недостаточности любого из слоев слезной пленки. Симптомы: ощущение песка, инородного тела, жжение, светобоязнь и снижение остроты зрения. Идиопатическое воспаление при сухом кератоконъюнктивите и ксеростомии — синдром Шегрена.
Могут возникнуть рецидивирующая эрозия роговицы, кератит и помутнение роговицы. Многие ЛП также вызывают сухость глаз (табл. 8).
Эффективным может быть применение искусственной слезы (<4 р/сут) и мазей-лубрикантов. ГКС (например, лотепреднол 0,5% глазные капли 4 р/сут) также эффективны в качестве начального лечения. Глазные капли циклоспорин (0,05% по одной капле в каждый глаз каждые 12 часов) полезны, если другие меры не дают результатов.
б) Склерит. Эписклерит — воспалением ткани, расположенной непосредственно под конъюнктивой, отличается от конъюнктивита тем, что его радиально ориентированные сосуды не сдвигаются вместе с конъюнктивой. Может присутствовать легкая боль. Эписклерит — самоограничивающийся процесс.
Закапывание фенилэфрина 10% помогает установить диагноз, так как вызывает побледнение при эписклерите, но не при склерите. Прием внутрь или местно НПВС, таких как флурбипрофен или диклофенак, ускоряет выздоровление.
Склерит, проявляющийся сильной болью и покраснением, ассоциирован с инфекционным или аутоиммунным заболеванием соединительной ткани в 50% случаев. Зрение может быть снижено, если вовлечена склера в задних отделах. Имеется диффузная или секторальная гиперемия, она неподвижна и не бледнеет при закапывании фенилэфрина. Могут возникнуть вторичный увеит и кератит.
ДД с помощью УЗИ или МРТ, проводят также лабораторные тесты для выявления возможных основных заболеваний. Лечение: применение местно или внутрь НПВС или ГКС.
в) Язва Мурена. Язва Мурена — идиопатическое, прогрессирующее, периферическое истончение роговицы аутоиммунной природы. Процесс может быть односторонним или двусторонним, сопровождается болью. В терапии используют ГКС, муколитики и цитотоксические ЛП. В качестве лечебных мер с различным успехом использовали лечебные контактные линзы, рецессию конъюнктивы, конъюнктивопластику.
г) Псевдотумор орбиты. Неспецифическое идиопатическое воспаление в глазнице с вовлечением слезной железы (дакриоаденит), глазодвигательных мышц (миозит), орбитальной жировой клетчатки, склеры или оболочки зрительного нерва (периневрит зрительного нерва) может быть вызвано псевдотумором орбиты. Недавно была выявлена связь некоторых случаев идиопатического орбитального воспаления с аутоиммунным заболеванием с повышением уровня IgG4.
Боль — частый симптом. У пациентов развиваются экзофтальм, ограничение движений глазного яблока или снижение остроты зрения. УЗИ или МРТ орбиты исключают объемный процесс. Пациенты очень хорошо реагируют на системные ГКС в течение 24 ч, но отменяться терапия должна с постепенным снижение дозы, медленно, в течение нескольких месяцев, чтобы предотвратить рецидив.
д) Ирит. Ирит вызывает боль, светобоязнь и затуманивание зрения, 50% случаев ассоциированы с системными заболеваниями. Осмотр на щелевой лампе показывает клетки воспаления и белковый экссудат в передней камере. Эффективно симптоматическое лечение суспензией преднизолон 1% 4 р/сут и циклоплегическими ЛП (циклопентолат 1-2% 2 р/сут), повторные эпизоды требуют исключения аутоиммунных и инфекционных причин.
е) Ревматоидный артрит. ЮИА — наиболее распространенное специфическое детское заболевание, сопровождающееся увеитом. У взрослых глазные проявления РА поражают в основном передний отрезок глаза, роговицу и склеру.
У 50% пациентов, у которых диагностирован периферический язвенный кератит, есть ассоциированное системное заболевание, главным образом коллагеноз, и РА. Аналогичным образом 50% пациентов, страдающих склеритом, имеют ассоциированное системное заболевание, 15% из них — заболевания соединительной ткани.
Перфоративная склеромаляция, представляющая собой асептический некроз склеры, ассоциируется с РА в 46% случаях.
ж) Системная красная волчанка (СКВ). Для СКВ характерны глазные проявления, вызванные течением основного заболевания, а также использование при лечении производных хлорохина. У пациентов могут быть васкулит сетчатки и ишемический или неишемический неврит зрительного нерва.
Любое из этих состояний приводит к серьезной и стойкой потере зрения. Гидроксихлорохиновая терапия → токсическая дегенерация сетчатки, но это осложнение встречается редко в течение первых 10 лет использования, 4-частоты при дозе 5 мг/кг в сутки.
Скрининг с контролем поля зрения или исследование сетчатки инструментальными методами исследования выявляют токсический эффект до того, как пациент пожалуется на потерю зрения или какие-либо признаки выявляются при осмотре глазного дна.
з) Саркоидоз. У 25% пациентов с саркоидозом развивается хронический увеит. Саркоидоз также может поражать веки, конъюнктиву, зрительный нерв, ЧН и слезные железы. Передний увеит лечат преднизолоном местно с постепенным снижением дозы, в зависимости от степени воспаления; ежедневно закапывают циклоплегический ЛП (циклопентолат 2%, атропин 1%). Задний увеит, дакриоаденит и неврологические проявления требуют системного применения ГКС, но дозы не стандартизированы.
и) Симпатическая офтальмия. Симпатическая офтальмия — аутоиммунное заболевание, характеризующееся двусторонним гранулематозным увеитом после открытой травмы одного глаза. Состояние очень редкое, встречается в <1:10 000 случаев глазных хирургических вмешательств и в 1:1000 случаев случайной травмы.
Идентифицированный АГн внутри глаза локализуется в наружных слоях сетчатки. Клинически заболевание распознается по признакам воспаления в неповрежденном глазу через >2 нед после травмы. Удаление поврежденного глаза в течение этих 2 нед защитит от развития симпатической офтальмии в неповрежденном глазу, но как только неповрежденный глаз будет вовлечен, удаление первоначально поврежденного глаза вряд ли повлияет на восстановление.
При отсутствии лечения воспаление нарушает функцию обоих глаз. Когда диагноз «симпатическая офтальмия» установлен, пациенту требуется противовоспалительное лечение (например, преднизолон внутрь 1,0—1,5 мг/кг в сутки) в течение длительного периода времени. Большинство пациентов при лечении на ранней стадии сохраняют достаточно высокую остроту зрения.
