а) Увеит. Воспаление любой части или частей увеального тракта (радужной оболочки, цилиарного тела и хориоидеи) может быть названо передним или задним увеитом, иритом, иридоциклитом или хориоидитом. Симптомы: покраснение глаз (см. табл. 4), ухудшение зрения и светобоязнь.
Воспаление может быть острым или хроническим, основную системную причину удается выявить в 50% случаев. Увеит сопровождает многие аутоиммунные заболевания, часто без корреляции с активностью системного воспаления. Передний увеит, или иридоциклит, встречается почти у всех пациентов с реактивным артритом.
У 25% пациентов с анкилозирующим спондилитом развивается острый, рецидивирующий передний увеит. У 2-12% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника развивается передний увеит, который также встречается при псориатическом артрите, но не отмечается при псориазе без артрита.
Лечения местными ГКС (например, преднизолон 1% по одной капле в пораженный глаз или глаза с кратностью через каждый час — каждые 6 часов во время бодрствования) достаточно для контроля заболевания глаз, но некоторым пациентам требуется агрессивная местная терапия, в том числе интравитреальные или периокулярные инъекции стероидов.
Системная иммуносупрессия ГКС внутрь (например, преднизолон 10-35 мг/сут) или стероидсберегающими иммунодепрессантами (например, адалимумаб 80 мг, затем 40 мг каждые 2 нед) — эффективная альтернатива, которая может быть необходима для уменьшения экссудации во влагу передней камеры и потери зрения у пациентов с хроническим заболеванием.
б) Эндофтальмит. Эндофтальмит — обширное воспаление внутри глаза, возникшее по любой причине. В большинстве случаев при эндофтальмите имеется нарушение целостности фиброзной оболочки глаза (роговицы и склеры), ассоциированное с травмой (~5%), с хирургическими вмешательствами (~<0,03%). Начальный симптом — снижение зрения, сопровождаемое тупой болью в глазу.
Первоначальный признак свидетельствует о воспалительных клетках либо во влаге передней камеры (передний увеит), либо в стекловидном теле (витреит). Клетки видны только при биомикроскопии на щелевой лампе. Наиболее часто встречаемые микроорганизмы: токсин-продуцирующие грамположительные и грамотрицательные виды, оказывающие быстрое деструктивное воздействие.
Другие микроорганизмы, с относительно низкой вирулентностью (Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis), оказывают медленно прогрессирующее и меньшее потенциально повреждающее действие.
Метастатическое распространение инфекции из первичного источника за пределы глаза встречается редко.
Диагноз устанавливается путем забора пробы жидкости из передней камеры или предпочтительно из стекловидного тела, окраски этой жидкости по Граму и посеву. Профилактика эндофтальмита: предоперационная местная инстилляция повидон-йода и внутрикамерная инъекция АБ в конце операции по удалению катаракты.
Системные АБ не всегда эффективны. Начальная терапия состоит из интравитреального введения АБ (например, часто используемые, но не единственные, ванкомицин 1 мг/0,1 мл и цефтазидим 2,25 мг/0,1 мл) и в некоторых случаях ГКС. Если есть внешние признаки инфекции (например, язва роговицы), одновременно используются местные АБ.
В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое устранение инфекции (витрэктомия), чтобы снизить микробную нагрузку и нагрузку продуктами распада; для лечения сопутствующей витреоретинальной патологии.
в) Аллергический конъюнктивит. Аллергический конъюнктивит (табл. 6) ассоциируется с атопией и аллергическим ринитом. Часто встречаются зуд, ощущение инородного тела и водянистое отделяемое. Лечение: прохладные компрессы и местные антигистаминные ЛП (например, олопатадин, 1-2 р/сут до исчезновения симптомов).
Длительное лечение стабилизаторами тучных клеток (например, капли пемироласт, 4 р/сут в течение аллергического сезона) или антигистаминный ЛП + стабилизатор тучных клеток (например, капли олопатадин 2 р/сут в течение аллергического сезона) может быть чрезвычайно эффективным при лечении хронических симптомов. Также могут быть полезны антигистаминные ЛП для приема внутрь (например, цетиризин 5-10 мг/сут до исчезновения симптомов).
• {3С} При легком и умеренно тяжелом течении аллергического конъюнктивита применяют монотерапию одним из ЛП в форме глазных капель: дифенгидрамин + нафазолин инстилляции по 1-2 капле в конъюнктивальный мешок 1-3 р/сут; кромоглициевая кислота 2 р/сут; левокабастин 2 р/сут.
• {5С} При тяжелом течении тяжелого конъюнктивита [ГКС (2-4 р/сут + кромоглициевая кислота (2 р/сут)/ олопатадин 0,1-0,2%/левокабастин (2 р/сут)].
• {5С} При остром аллергическом конъюнктивите рекомендуется слезозаместительная терапия препаратами из группы искусственные слезы и прочие индифферентные препараты с первого дня лечения, так как аллергические заболевания глаз почти всегда сопровождаются в той или иной степени выраженности нарушением слезопродукции*.
P.S. * КР «Конъюнктивит». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России». Одобрены МЗ РФ, 2021.
е) Инфекционные поражения глаз:
1. Целлюлит. Пресептальный целлюлит (рис. 1) — воспаление мягких тканей век кпереди от орбитальной перегородки. Орбитальная перегородка отделяет мягкие ткани века от мягких тканей орбиты. Ткани глазницы более восприимчивы к воспалительным поражениям, чем пресептальная ткань.
Рисунок 1. Абсцесс век. Пресептальный целлюлит, возникающий в результате незначительной проникающей травмы, может перерасти в абсцесс. Лечение: разрез и дренирование с последующим применением системных антибиотиков
Клинические признаки пресептального целлюлита: отек мягких тканей, гиперемия и хемоз (отек) конъюнктивы. Движения глазного яблока неограниченны. Распространение воспаления кзади от орбитальной перегородки вызывает экзофтальм и офтальмоплегию (ограничение подвижности глазного яблока).
Лечение пресептального целлюлита: АБ внутрь [например, часто используемые, но не единственные, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь 500 мг 3 р/сут в течение 10 сут или ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) внутрь 500 мг 2 р/сут для случаев, при которых возникает подозрение на инфицирование MRSА]. Лечение орбитального целлюлита, который может привести к септическому невриту зрительного нерва, внутричерепному распространению и тромбозу кавернозного синуса, требует применения АБ в/в и хирургического дренирования параорбитального абсцесса.
2. Аденовирусный конъюнктивит. Вирусный конъюнктивит (рис. 2) вызывается аденовирусами (особенно серотипов 7, 11 и 18) (табл. 6). Заболевание очень заразно при непосредственном контакте или вдыхании частиц. После инкубационного периода (3-7 сут) у пациента появляется покраснение глаз (табл. 4), зуд, жжение, ощущение инородного тела и отделяемое из глаз, которые сохраняются в течение 5-15 сут.
Рисунок 2. Диффузная инъекция конъюнктивы с водянистым отделяемым хорошо видна в этом случае вирусного конъюнктивита
Может выявляться предушная лимфааденопатия, а в анамнезе присутствует инфекция ВДП. Заболевание самоограничивающееся, лечение направлено на создание комфорта для пациентов. Прохладные компрессы оказывают успокаивающее действие. Пациентам рекомендуется часто мыть руки. Местные АБ не требуются.
• {5С} При вирусном конъюнктивите рекомендуется интерферон альфа-2b + дифенгидрамин 6-8 р/сут, постепенно снижая кратность до 3 р/сут по мере нормализации клинической картины, и слезозаместительная терапия*.
P.S. * КР «Конъюнктивит». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России». Одобрены МЗ РФ, 2021.
3. Бактериальный конъюнктивит. Менее 5% случаев конъюнктивита вызваны бактериями, такими как роды Staphylococcus, Haemophilus или Streptococcus. У пациентов имеется слизистое или гнойное отделяемое (рис. 3), часто с корочками и отеком конъюнктивы (хемоз) и век. Бактериальный конъюнктивит реагирует на АБ широкого спектра действия в виде р-ров или мазей [например, эритромицин (мазь глазная) местно 3 р/сут в течение 2 нед] (табл. 7).
Рисунок 3. Бактериальный конъюнктивит. Гнойное отделяемое и гиперемия конъюнктивы предполагают бактериальный конъюнктивит. Для вирусного конъюнктивита характерны водянистое отделяемое, ощущение инородного тела, околоушная лимфаденопатия и конъюнктивальные фолликулы, обнаруживаемые при осмотре на щелевой лампе
• {2С} Всем пациентам с бактериальным конъюнктивитом рекомендовано при легкой и умеренно тяжелой инфекции: монотерапия одного из ЛП [левофлоксацин (3-8 р/сут), тобрамицин (по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 4 часа)] в форме глазных капель.
• {5С} Дополнительно к АБТ может быть назначен бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (закапывать в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 4-6 р/сут до клинического выздоровления), пиклоксидин (2-6 р/сут), фторхинолон.
• {5С} При остром бактериальном конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой: глазные капли фторхинолонов (ломефлоксацин, левофлоксацин) 1-2 капли в глаз 3-8 р/сут; тобрамицин 1-2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 4 часа (легкое/средней тяжести течение инфекционного процесса), по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час, с уменьшением частоты инстилляций ЛП по мере затихания явлений воспаления (тяжелое течение инфекционного процесса)*.
P.S. * КР «Конъюнктивит». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России». Одобрены МЗ РФ, 2021.
4. Хламидийный конъюнктивит. Конъюнктивит, встречаемый у взрослых, — хронический конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis (путь передачи — половой). У пациентов выявляется предушная лимфаденопатия. Для лечения: эритромицин (внутрь 500 мг 4 р/сут в течение 7 сут) или азитромицин (внутрь 1 г 2 р/сут в течение 7 сут). Трахома — хронический конъюнктивит после повторных хламидийных инфекций, приводящий к рубцеванию, ведущая в мире причина слепоты вследствие патологии роговицы.
Процесс вызывает заворот века, неправильный рост ресниц (трихиаз), васкуляризацию роговицы и ее помутнение. Местное применение эритромицина или тетрациклина 2 р/сут в течение 3-4 нед может быть эффективным, при отсутствии эффекта от лечения может потребоваться хирургическая эпиляция или реконструктивное вмешательство на веках.
5. Герпетический кератит. Кератит, вызванный ВПГ, — наиболее распространенная причина изъязвления центральной части роговицы (рис. 4). ВПГ вызывает везикулярный дерматит века. Первоначальные основные признаки первичного герпетического кератита, вызванного ВПГ: покраснение глаза и эпителиальная древовидная язва роговицы. При применении соответствующей противовирусной терапии (например, ганцикловир* 0,15% глазной гель 5 р/сут в течение >1 нед или ацикловир внутрь 800 мг 5 р/сут в течение 7-10 сут), кератит проходит без рубцевания.
Рисунок 4. Эпителиальный кератит, вызванный вирусом простого герпеса, при диффузном освещении и с применением кобальтового синего светофильтра после окрашивания флуоресцеином натрия (вставка). Обратите внимание на древовидный характер окрашенного поражения, характерный для поражения вирусом простого герпеса
P.S. * В РФ зарегистрированная форма выпуска ганцикловира — лиофилизат для приготовления р-ра для инфузий, применяемый для лечения ЦМВ-инфекции. Герпетический кератит, вызываемый ВПГ, может рецидивировать, может распространиться на строму роговицы и вызвать покраснение глаз, дискомфорт глаз, помутнение зрения и рубцевание роговицы. Пациентам с рецидивирующим заболеванием может быть полезен постоянный прием противовирусных ЛП в низких дозах (например, ацикловир внутрь 800 мг/сут на неопределенный срок) для подавления процесса.
Вовлечение стромы может быть обусловлено различными факторами и быть сложно излечимым. Для лечения может быть необходима пересадка роговицы.
6. Herpes zoster ophthalmicus. Herpes zoster ophthalmicus (опоясывающий лишай) имеет склонность поражать одну или несколько ветвей тройничного нерва. Вирус также поражает увеальный тракт, а у пациентов с иммунодефицитом — сетчатку (вызывая острый некроз сетчатки). Когда вовлечен тройничный нерв, распространение внутрь глаза (увеит) наиболее вероятно, если везикулы присутствуют вблизи внутренней спайки век или на носу, особенно на кончике носа (признак Хатчинсона).
Если сосудистая оболочка не вовлечена, кожные очаги поражения заживают с некоторым рубцеванием, но без долгосрочных последствий. У пациентов с поражением кожи умеренной/тяжелой степени лечение начинают с приема ацикловира (внутрь 800 мг 5 р/сут в течение 7-10 сут) или валацикловира (внутрь 1 г 3 р/сут в течение 10-14 сут). Если развивается увеит, лечение (например, преднизолон* 1% в каплях 4 р/сут и атропин 1,0% 1-2 р/сут) может быть продолжительным и сложным. Как и ВПГ, опоясывающий лишай может поражать роговицу, пациентов следует наблюдать на предмет рецидивов заболевания.
P.S. * В РФ зарегистрированные формы выпуска преднизолона — р-р для в/в- и в/м-введения, таблетки, мазь.
7. Псевдомонадный и гонококковый кератит. Кератит (воспаление стромы роговицы) может быть вызван внутренним распространением патогенных микроорганизмов из язвы роговицы. Pseudomonas aeruginosa, вызывающая тяжелейший кератит, — наиболее распространенный грамотрицательный патогенный микроорганизм, обнаруживаемый у людей, которые носят контактные линзы. Чтобы избежать внутриглазного распространения, требуется срочное и агрессивное лечение АБ [например, обогащенный тобрамицин 9 мг/мл или фторхинолон IV поколения (например, моксифлоксацин) каждый час в течение 3-7 сут]. Дозировка и продолжительность лечения зависят от ответа на терапию.
Другой возбудитель тяжелого кератита — грамотрицательная Neisseria gonorrhoeae, особенно у новорожденных. Инфекционное поражение роговицы сопровождается обильным слезотечением и характерным обильным гнойным отделяемым. Для предотвращения перфорации роговицы проводится незамедлительное местное орошение [изотонический р-р натрия хлорида для удаления слизисто-гнойного материала и бензилпенициллин (в/в 100 000 ЕД/кг в сутки в четыре приема в течение 7 сут).
8. Цитомегаловирусный ретинит. ЦМВ-ретинит встречается крайне редко, за исключением случаев у пациентов с иммунодефицитом и ВИЧ, частота его выше среди пациентов, перенесших трансплантацию органов или гематопоэтических стволовых клеток. Клинически наблюдается центральный хориоретинит. Предположительный диагноз ставится на основании обнаружения характерной интенсивной ретинальной клиновидной зоны с выраженными экссудатами и кровоизлияниями, может быть охарактеризован как «пицца-ретинит» и «геморрагический творожный ретинит».
Лечение проводится противовирусными ЛП: ганцикловир (в/в 5 мг/кг 2 р/сут 2-3 р/нед), фоскарнет натрия (в/в 90 мг/кг 2 р/сут 2 р/нед) или цидофовир (в/в 5 мг/кг еженедельно в течение 3 нед) с последующим поддерживающим лечением. В отдельных случаях используются также интравитреальные инъекции при соответствующем снижении дозы.
9. Акантамебный кератит. Вид Acanthamoeba вызывает тяжелый, ведущий к слепоте кератит. Ношение контактных линз — основной фактор риска. Развивается характерный инфильтрат в виде стромального кольца, может быть увеит. Если пациентов обследуют на ранних стадиях заболевания, у них возможна небольшая эпителиопатия и боль, не пропорциональная результатам осмотра. В анамнезе может быть выявлено плавание в контактных линзах или использование некипяченой воды для хранения контактных линз.
При конфокальной микроскопии акантамебный паразит виден как грушевидная киста (11-15 мкм). Существуют многочисленные протоколы лечения (например, полигексаметиленгуанидина хлорид капли 0,02% каждый час). Продолжительность лечения и доза ЛП зависят от ответа на лечение. В случаях серьезного значительного рубцевания роговицы показана пересадка роговицы.
10. Токсоплазменный ретинит. Toxoplasma gondii вызывает врожденный и приобретенный хориоретинит, встречаемый у пациентов с иммунодефицитом. Поражения начинаются в виде острого ретинита, который при заживлении атрофируется в центре, при этом пигментация располагается по периферии. Простейшие обнаруживаются в сетчатке в свободной форме и в виде цист. Заболевание может быть самоограничивающимся, очаг выявляется случайно на стадии выздоровления, когда он не требует лечения.
Стандартное лечение угрожающего зрению токсоплазмоза остается спорным. Если активные очаги поражения находятся в макуле, если выраженный витреит вызывает снижение зрения (>2 строки), рекомендовано 4-6 нед комбинированной терапии, которая дает хорошие результаты [например, пириметамин (внутрь нагрузочная доза 200 мг, затем внутрь 25 мг ежедневно)/фолиевая кислота (внутрь 10 мг через день)/сульфадиазин (внутрь нагрузочная доза 2 г, затем 1 г 4 р/сут) + ГКС внутрь, например преднизолон (внутрь 20-60 мг ежедневно), терапию начинают через >24 ч после начала АБ-терапии и заканчивают за 10 дней до прекращения приема АБ].
Альтернативные схемы лечения: триметроприм (800 мг) + суфаметоксазол (160 мг) внутрь 2 р/сут, клиндамицин (внутрь 150-450 мг 3-4 р/сут) или атовакуон (внутрь нагрузочная доза 1 г, затем по 500 мг/сут).
11. Грибковый эндофтальмит. Грибковый эндофтальмит встречается редко (7% всех случаев микробного эндофтальмита), является потенциально опасной инфекцией, поражающей внутренние отделы глаза и часто приводящей к слепоте. Основные возбудители — Candida, Coccidioides и Aspergillus, которые могут получить доступ внутрь глаза в результате травмы, гематогенным путем. Пациента беспокоят «плавающие мушки» и/или ↓ зрения.
В далеко зашедших случаях у пациента развиваются покраснение глаз и боль в глазу. Множественные абсцессы вызваны грибами, одиночный абсцесс — бактериями. Системные противогрибковые ЛП (например, флуконазол 100— 200 мг ежедневно в течение 2 мес) эффективны при лечении локализованных грибковых абсцессов, но, если инфекция при ее прогрессировании проникла в стекловидное тело, показаны витрэктомия и интравитреальная противогрибковая терапия.
12. Туберкулез. У ~1% пациентов с туберкулезом легких сосудистая оболочка глаза вовлечена в инфекционный процесс (иридоциклит или диффузный хориоидит). Безболезненная прогрессирующая потеря зрения — наиболее распространенный симптом. Могут быть видны небольшие желтые очаги поражения хориоидеи и вторичный перифлебит сетчатки. Лечение аналогично лечению при первичном заболевании.
13. Сифилис. У ~5% пациентов с вторичным сифилисом развивается передний увеит или нейроретинит. При третичном сифилисе суженный зрачок Аргайла Робертсона плохо реагирует на свет, но живо реагирует на аккомодацию. Лечение аналогично лечению при системном заболевании.
