а) Синдром сухого глаза. Даже незначительные нарушения в слезной пленке вызывают зуд, жжение, ощущение инородного тела и кратковременные изменения зрения. Сухость глаз, вызывающая гиперемию конъюнктивы без гнойного отделяемого, особенно беспокоит некоторых пациентов. Как ни парадоксально, пониженное слезоотделение способствует раздражению и вторичному усилению секреции слезной жидкости.
Наибольшее количество слезной жидкости в обычных условиях продуцируется не слезной железой, а небольшими скоплениями мелких слезных желез, желез, которые продуцируют слизь, и сальных желез, расположенных на всем протяжении конъюнктивы, век и мягких тканей переднего отдела орбиты.
Со временем, особенно у женщин, продукция слезной пленки снижается; так как образование слезной пленки во время сна понижено, пациенты отмечают симптомы при пробуждении, а медленное разрешение наступает в течение минут или часов. Ветер и условия с низкой влажностью воздуха, например во время авиарейсов, усугубляют симптомы.
Уменьшение водных компонентов слез сопровождается компенсаторным ↑ продукции слизи, → затуманивание зрения, исчезающее при моргании или закапывании «искусственных слез». Эти симптомы выражены у людей с аутоиммунными заболеваниями, такими как РА, синдром Шегрена, синдром Стивенса-Джонсона и глазной рубцующийся пемфигоид.
По этиологии синдром сухого глаза можно разделить на дефицит водной составляющей и усиление испарения слезы. Усиление испарения слезы вторично по отношению к нестабильности слезной пленки и является результатом дисфункции мейбомиевых желез (рис. 1).
Лечение не устраняет причину заболевания, редко дает удовлетворительный результат. ЛП, увеличивающий продукцию слезной жидкости, не существует. «Искусственные слезы» с низкой вязкостью (например, полиэтиленгликоль 400 0,4%), которые не имеют тенденцию затуманивать зрение, но имеют короткую продолжительность действия, лучше всего использовать во время деятельности, требующей высокой остроты зрения.
«Искусственные слезы» с высокой вязкостью (например, карбоксиметилцеллюлоза натрия) имеют более длительное действие, но имеют тенденцию затуманивать зрение. Их лучше всего использовать перед сном для поддержания «смазки» глазной поверхности во время сна. Когда искусственные слезы не уменьшают симптоматику, возможно проведение окклюзии слезных канальцев с помощью синтетических окклюдеров или радикальная окклюзия хирургическим методом с целью задержать слезу в конъюнктивальной полости.
Противовоспалительные ЛП (например, циклоспорин капли 0,05% каждые 12 часов в течение неопределенного периода времени) могут сохранить железистую ткань, которая страдает в результате местного воспалительного процесса. Считается, что ЛП лифитеграст, применяемый местно 2 р/сут в течение неопределенного периода времени, оказывает противовоспалительное действие, ингибируя активацию Т-клеток.
У пациентов с системным заболеванием, сопровождающимся сухостью глаз, эффективное лечение системного заболевания улучшает состояние глаз.
б) Пингвекула и птеригиум. Пингвекула (рис. 2) — дегенеративный процесс в лимбе (в месте соединения роговицы и склеры) и в бульбарной конъюнктиве, вызванный УФ-повреждением субэпителиальной ткани. Заболевание распространено, оно редко вызывает субъективную симптоматику. Если дегенерация поддерживающей ткани распространяется на роговицу, развивается птеригиум (рис. 3), который может вызвать появление роговичного астигматизма и потребовать хирургического удаления.
Рисунок 2. Пингвекула. Поражения обнаруживаются на 3 и 9 ч. Чрезвычайно распространены, особенно среди пожилых пациентов
Рисунок 3. Птеригиум. Поражения встречаются в горизонтальном меридиане, чаще всего с носовой стороны
Приблизительно 2-10% пациентов с птеригиумом имеют сопутствующее плоскоклеточное ЗНО, которое клинически не проявляется и диагностируется только при патогистологическом исследовании.
в) Рецидивирующая эрозия роговицы. Рецидивирующая эрозия роговицы проявляется в виде отсроченной реакции на незначительную травматическую эрозию роговицы. Излечивание эрозии происходит ненормально, в результате чего возникает слабость прикрепления эпителия к расположенной под ним ткани. Через определенный срок (от нескольких недель до нескольких месяцев или нескольких лет) пациент просыпается с болью в глазу при открывании глаза, иногда с повторяющимися каждое утро эпизодами боли.
Эпителий «прилипает» к верхнему веку и механически снимается. Заболевание лечат гиперосмотическими каплями и мазью. Если эрозии продолжают возникать, несмотря на капли и мазь, применяют хирургические варианты лечения: поверхностную кератэктомию (при этом эпителий удаляется механически), фототерапевтическую кератэктомию или микропунктуру стромы. Цель применения всех трех методов — прикрепление слабого эпителия к расположенной под ним роговице.
г) Травматические повреждения. При травме глаза целостность многих тканей глазного яблока может быть нарушена, а последствия могут не проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после травмы. Если в результате травмы происходит нарушение целостности фиброзной оболочки глазного яблока (роговицы и склеры), требуется срочное хирургическое вмешательство. Если наружная оболочка глазного яблока не повреждена, хирургическое лечение часто не требуется, по крайней мере на начальном этапе.
д) Эрозия роговицы. Эпителий роговицы очень «нежен», контакт с любым объектом приводит к деэпителизации или повреждению эпителия. Эрозия роговицы — одна из наиболее распространенных форм повреждения глаза. Симптомы могут быть интенсивными и тяжело переносимыми. Заживление (то есть реэпителизация) роговицы происходит в течение 24-48 ч.
Ржавчина от металлических инородных тел токсична для эпителия роговицы и должна быть удалена. Бактериальный или грибковый кератит может осложнить травмы, нанесенные ногтями или растительными объектами, такими как ветви деревьев.
Лечение: применение АБ местно (например, фторхинолоны в виде капель или мази 4 р/сут в течение 10-14 сут) для предотвращения бактериального кератита. Образования рубцовых помутнений не происходит, если не затронуты глубокие структуры, такие как боуменова мембрана. Местные анестетики для устранения боли не назначают, так как они увеличивают риск микробного кератита и рубцевания и замедляют заживление.
е) Наиболее серьезные травмы глаза. Гифема (рис. 4) — кровоизлияние в переднюю камеру, развивается в результате контузии. Если пациент находится в положении лежа на спине, например в палате ОРИТ, кровь равномерно распределяется по радужной оболочке и создает впечатление усиленной пигментации радужки (гетерохромии радужки). Если пациент находился в положении сидя, кровь под действием силы тяжести оседает и образуется уровень крови в нижней части передней камеры.
Рисунок 4. Гифема после операции по удалению катаракты
Гифема, являющаяся признаком серьезного повреждения глаза, может приводить к вторичной глаукоме и прокрашиванию кровью роговицы. Проводится неотложное офтальмологическое обследование.
Наиболее частое место разрыва глазного яблока — лимб (соединение роговицы и склеры), где можно увидеть пигментированное объемное образование. Это объемное образование может быть либо сгустком крови, либо сместившимся кпереди участком увеального тракта (чаще радужки). Любые манипуляции с глазным яблоком могут протолкнуть оставшуюся внутриглазную ткань наружу через рану и нанести непоправимый ущерб. Требуется срочное хирургическое вмешательство.
Катаракта и отслойка сетчатки встречаются редко, за исключением случаев тяжелой травмы. Односторонняя катаракта или односторонняя глаукома могут возникать спустя десятилетия после травмы, даже если травма была настолько легкой, что пациент может о ней и не помнить. Травматическую катаракту и травматическую глаукому лечат так же, как и другие формы этих заболеваний.
