а) Боль. Наиболее сильная боль в глазах (табл. 3), сопровождающаяся покраснением глаза, вызвана острым приступом закрытоугольной глаукомы. Острая, прерывистая боль вызывается поражениями глазной поверхности (например, инородным телом роговицы).
Жгучая боль, которая проходит при мигании, ассоциирована с нарушениями слезной пленки. Глубокая сверлящая боль ассоциирована с патологией глазного яблока (например, с увеитом).
б) «Красный глаз». «Красный», или воспаленный, глаз может быть обусловлен конъюнктивитом, иритом (передним увеитом), острым приступом глаукомы, травмой роговицы или инфекцией (табл. 4). Все эти причины обычно сопровождаются болью, за исключением редких случаев конъюнктивита.
в) Искажения. Искажения (метаморфопсии), то есть ощущение, что прямые линии искажены или искривлены, — результат макулярной дисфункции. Причины: жидкость под сетчаткой, экссудативная макулярная дегенерация, которая имеет тенденцию приподнимать сетчатку, и эпиретинальная мембрана, которая имеет тенденцию «сморщивать» сетчатку.
г) Нарушение сумеречного зрения. Пигментная дегенерация сетчатки, дефицит витамина А и прием системных ЛП, например фенотиазинов, приводят к истинному нарушению сумеречного зрения, при котором у пациентов возникают трудности с различением любых звезд на небе в ясную ночь; они могут быть неспособны передвигаться без помощи в темноте.
Пациенты с катарактой испытывают затруднения при вождении ночью из-за чрезмерно яркого света и искажения зрения. Было показано, что генная терапия с использованием аденоассоциированных вирусных векторов, несущих ген RPE65, повышает чувствительность сетчатки и улучшает сумеречное зрение у пациентов с пигментной дегенерацией сетчатки.
д) Ощущение вспышек света. Внезапное появление вспышек (фотопсия) в периферическом поле зрения указывает на тракцию стекловидного тела на периферии сетчатки, возможно, с последующим разрывом сетчатки.
Вспышки, которые могут быть более выраженными в темноте и при быстром движении глаз, сопровождаются внезапным появлением «плавающих мушек», которые указывают на продукты распада клеток или кровь в стекловидном теле. Поскольку разрыв сетчатки очень часто ведет к отслойке сетчатки, необходима срочная консультация офтальмолога.
Вспышки света при мигрени описывают как мерцающие огни или зигзагообразные молнии, которые проходят через поле зрения в течение от нескольких минут до ≤30 мин, редко сопровождаются преходящими выпадениями в поле зрения. Головная боль бывает не всегда.
е) «Плавающие мушки». «Плавающие мушки», вызванные небольшими уплотнениями полости стекловидного тела, — результат нормального старения стекловидного тела. Острое появление симптома может быть ассоциировано с увеитом или внезапным кровоизлиянием в полость стекловидного тела вследствие СД или СКА.
Остро возникшие «плавающие мушки», особенно если они сопровождаются вспышками света, указывают на заднюю отслойку стекловидного тела и/или разрыв сетчатки с угрожающей отслойкой сетчатки, поэтому необходимо срочно направить пациента к офтальмологу.
ж) Светобоязнь. Светобоязнь, особенно если она сопровождается болью в глазу, покраснением глаза и ухудшением зрения, — симптом внутриглазного воспаления (увеита) в результате травмы или других причин. Светобоязнь также характерна для острого приступа мигрени или менингеальной симптоматики. Направление к офтальмологу в неотложном порядке является оправданным.
з) Радужные круги вокруг источника света. Пациенты с катарактой часто видят ореолы вокруг источников света, особенно при вождении автомобиля ночью. Эпизодическое ухудшение зрения, покраснение и радужные круги вокруг источников света могут быть симптомами угрожающего острого приступа закрытоугольной глаукомы вследствие повышения ВГД с обусловленным им отеком роговицы и утратой ее прозрачности. Ореолы могут также возникать как осложнение рефракционной хирургии глаза.
и) Ощущение инородного тела. Ощущение инородного тела вызывается заболеваниями глазной поверхности, такими как синдром сухого глаза. Заворот века (энтропион; см. рис. 1) или неправильный рост ресниц (трихиаз) также могут вызывать ощущение инородного тела. Большинство эрозий роговицы вызывают сильную боль, но незначительные эрозии роговицы приводят к ощущению инородного тела, а не к сильной боли.
Рисунок 1. Инволюционный заворот нижнего века
Ожог ультрафиолетовыми лучами от сварочной дуги вызывает точечную кератопатию, при этом ощущение инородного тела — основной симптом. Истинное инородное тело на конъюнктиве или на роговице также встречается.
к) Слезотечение (эпифора). Причинами слезотечения могут быть чрезмерная продукция слезной жидкости или нарушения оттока слезы. Любые патологические изменения век (атония, нарушения положения верхнего или нижнего века или смыкания век) ухудшают работу системы «слезного насоса». Обструкция носослезной системы вследствие возрастных изменений, воспаления, инфекции или ЗНО мешает надлежащему дренажу слезы.
Наконец, раздражение глазной поверхности, например при трихиазе (когда ресницы касаются роговицы), стимулирует чрезмерную слезопродукцию. Лечение зависит от основного заболевания.
л) Подергивание век. Любое раздражение конъюнктивы или роговицы может приводить к подергиванию век. Подергивание век ассоциировано также со стрессом или адренергической стимуляцией. Доброкачественный эссенциальный блефароспазм — выраженный спазм век, который приводит к функциональным нарушениям. Рассеянный склероз также вызывает блефароспазм.
м) Конъюнктивит. Любое воспаление глаз, включая язву роговицы, закрытоугольную глаукому, эндофтальмит и увеит, может быть ассоциировано со вторичной гиперемией конъюнктивы. Конъюнктивит вовлекает всю конъюнктиву, сопровождается появлением отделяемого, не сопровождается болью (см. табл. 4).
н) Птоз (опущение века). Птоз (рис. 2) ассоциирован с возрастной дегенерацией (неполным отрывом от тарзальной пластинки) мышцы, поднимающей верхнее веко. Птоз также может быть обусловлен параличом глазодвигательного нерва, синдромом Горнера, миастенией или другими неврологическими состояниями. Паралич глазодвигательного нерва сопровождается диплопией и мидриазом. Синдром Горнера характеризуется узким зрачком и ипсилатеральным ангидрозом.
Рисунок 2. Птоз верхнего века правого глаза
При миастении присутствуют или могут быть выявлены при обследовании другие типичные признаки мышечной слабости и утомляемости. Причина птоза, не относящаяся к неврологическим: возрастное отхождение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, от тарзальной пластинки.
о) Экзофтальм. Экзофтальм, или выстояние глазного яблока, может быть проявлением эндокринной офтальмопатии, которая обусловлена патологией ЩЖ, особенно болезнью Грейвса. В этом случае экзофтальм может быть подострым и асимметричным. Любое воспаление в глазнице, инфекционный процесс или ЗНО приводят к одностороннему экзофтальму. В случае воспаления или инфекции экзофтальм возникает остро.
Все процессы в глазнице влияют на функцию орбитальных ЧН и сопровождаются диплопией или невритом зрительного нерва.
Инфекционный процесс в орбите, или целлюлит, сопровождается выраженным покраснением глаз, болью, синуситом и повышением уровня лейкоцитов крови (рис. 3). Идиопатическое воспаление в глазнице вызывает острый, чаще односторонний, экзофтальм, с сильной болью, особенно при движениях глаз, снижение зрения.
Рисунок 3. Эндокринная офтальмопатия (болезнь Грейвса) с характерным экзофтальмом и ретракцией век
ЗНО зрительного нерва вызывает хронический односторонний экзофтальм и медленно прогрессирующую потерю поля зрения. Острый целлюлит сопровождается односторонним экзофтальмом, выраженным покраснением и болью от умеренной до сильной, с синуситом и повышением уровня лейкоцитов крови.
п) Узкий зрачок. Узкий зрачок на одном глазу лучше всего обнаруживается в условиях пониженной освещенности. Причины: синдром Горнера, при котором имеется также птоз на той же стороне; узкие, слабо реагирующие на свет зрачки на обоих глазах — симптом третичного сифилиса (зрачки Аргайла Робертсона), при этом реакция на аккомодацию при взгляде на близко расположенный предмет сохраняется; применение миотиков в каплях (например, пилокарпина); травматический ирит; увеит и недавно выполненное хирургическое вмешательство на глазу.
р) Широкий зрачок. Любой α-адренергический или антихолинергический ЛП, закапанный в глаз, вызывает расширение зрачка. При травме глаза мышца-сфинктер радужной оболочки может быть повреждена, что приводит к аномально широкому зрачку. Разрывы сфинктера радужки могут быть выявлены при осмотре на щелевой лампе. Паралич III пары ЧН вызывает расширение зрачка в сочетании с птозом и ограничением движения глаза кверху, книзу и кнутри.
Зрачок Ади — идиопатический односторонний широкий зрачок, который гиперчувствителен к слабой холинергической стимуляции.
Недавно выполненное хирургическое вмешательство на глазу, увеит, острый приступ закрытоугольной глаукомы и травматический ирит также могут быть причиной широкого зрачка.
с) Лейкокория. Лейкокория («белый зрачок») у маленького ребенка — критически важный симптом, так как может быть признаком ретинобластомы. Некоторые из наиболее распространенных состояний, не ассоциированных с ретинобластомой и проявляющихся лейкокорией (табл. 5); катаракта, отслойка сетчатки, персистирующая сосудистая сеть плода (аномалия развития стекловидного тела, которая приводит к внутриглазному фиброзу и отслойке сетчатки), болезнь Коатса (порок развития сосудистой системы сетчатки, вызывающий экссудативную отслойку сетчатки) и токсокароз глаза (паразитарная внутриглазная инвазия нематодой, в результате которой может произойти внутриглазное рубцевание и отслойка сетчатки).
