Глаз представляет собой компактную, сложную структуру (рис. 1), которая стабильна на протяжении всей жизни. Рост глаза завершается в возрасте ~7-8 лет, структура глаза очень мало изменяется в течение последующих 60-80 лет.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой и последующих статей на сайте*.
P.S. * СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».
Рисунок 1. Анатомия глазного яблока
Глаза защищены веками. Свет проходит в глазу по пути, называемому зрительной осью, и в нормальных условиях не встречает на своем пути непрозрачных структур, таких как кровеносные сосуды. Свет проходит через слезную пленку, роговицу, хрусталик, внутриглазную жидкость, стекловидное тело и внутренние слои сетчатки.
Все структуры, кроме хрусталика, остаются прозрачными на протяжении всей жизни. Тонкие внутриглазные структуры защищены плотной коллагеновой наружной оболочкой, состоящей из роговицы и склеры. Зрительный нерв, состоящий из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, окружен ТМО, паутинной и мягкой мозговыми оболочками, которые являются продолжением оболочек ГМ.
Зрительный нерв длинный, чтобы глазное яблоко могло свободно смещаться по дуге 100° за счет слаженной работы шести скоординированных и соответствующим образом расположенных глазодвигательных мышц. Все эти функциональные компоненты размещены в костной полости, глазнице, защищающей глаз от внешних повреждений.
Кожа век, слабо связанная с расположенными под ней структурами, одна из самых тонких частей кожных покровов человеческого тела. Веко уникально, так как плотность сальных желез в нем самая высокая во всем организме. Эти мейбомиевы железы продуцируют сальный (липидный) секрет, который играет основную роль в замедлении испарения слезной пленки.
Нарушение смыкания краев век или неправильный рост ресниц (трихиаз) могут приводить к рубцеванию передней поверхности глазного яблока и даже к слепоте из-за снижения прозрачности роговицы. Верхнее веко поднимается за счет сокращения мышцы, поднимающей верхнее веко. Сухожилие этой мышцы имеет тенденцию подвергаться дегенерации с течением времени, за счет чего развивается механический птоз («опущение века»).
Мягкие ткани века отделены от мягких тканей глазницы орбитальной перегородкой, основным коллагеновым барьером, который защищает мягкие ткани глазницы от распространения воспаления с пресептальной зоны век. Распространение воспаления пресептальной жировой клетчатки или этмоидита в орбиту приводит к орбитальному целлюлиту, который может стать причиной угрожающего жизни состояния, такого как тромбоз кавернозного синуса. Эластичность ткани, поддерживающей кожу верхнего века, со временем уменьшается, вызывая дерматохалязис («мешковатые веки»). Избыточный объем тканей может приводить к ограничению поля зрения, особенно сверху.
Конъюнктива представляет собой слизистую оболочку с наружным слоем, состоящим из многослойного плоского неороговевающего эпителия, содержащего бокаловидные клетки. Эпителий поддерживается тонкой фиброваскулярной тканью, которая содержит лимфатические протоки. Эпителий конъюнктивы также содержит меланоциты. Плоскоклеточный рак или злокачественная меланома, возникающие в конъюнктиве, могут распространяться по лимфатическим протокам в региональные ЛУ или за их пределы.
Иммунокомпетентные клетки присутствуют в эпителии (клетки Лангерганса) и в строме в виде скоплений неузловых В- и Т-лимфоцитов. Из этой ткани возникают неузловые первичные лимфомы, которые при такой локализации характеризуются медленным ростом. Водный компонент слезной жидкости образуется непрерывно, за счет добавочных слезных желез в конъюнктиве, а также путем рефлекторной слезопродукции слезной железой. Симптомы зуда и жжения, а также периодические нарушения зрения возникают в результате нарушения слоев слезной пленки.
Слеза дренируется через две слезные точки, расположенные на краю века с носовой стороны (по одной на верхнем и нижнем веках), в носослезный проток, который открывается в носовую полость внизу, под нижней носовой раковиной. Эпителий носослезного протока содержит меланоциты и популяцию лимфоцитов. ЗНО, включая лимфому, конкременты (дакриолиты) и травматические повреждения у взрослых, могут стать причиной окклюзии слезных точек и носослезных протоков.
Роговица аваскулярна и выстлана спереди передним эпителием, а сзади задним эпителием (т.н. эндотелием). Отсутствие адекватной слезной пленки (синдром сухого глаза) серьезно нарушает способность роговицы пропускать свет, влияя на остроту зрения. Задняя клеточная выстилка роговицы представляет собой один слой высоко-модифицированных клеток заднего эпителия роговицы, которые поддерживают дегидратацию тканей. Отсутствие эффективной насосной функции этого слоя приводит к избыточной гидратации стромы роговицы, то есть к отеку роговицы, что снижает ее прозрачность.
Строма роговицы чувствительна к протеолизу под воздействием коллагеназ на фоне определенных воспалительных состояний, таких как кератиты, вызванные вирусами ВПГ и Herpes zoster. Кумулятивным результатом множественных эпизодов воспаления роговицы могут быть ее истончение и перфорация.
ВГД измеряется методом тонометрии. Давление, необходимое для уплощения центральной части роговицы, пропорционально ВГД.
Передняя камера ограничена задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика в области зрачка. Задняя камера ограничена задней поверхностью радужки, ресничным телом по окружности и передней поверхностью стекловидного тела. Водянистая влага (внутриглазная жидкость) вытекает из задней камеры в переднюю камеру через зрачок и выходит в общий кровоток через трабекулярную сеть и серию венозных коллекторов. Большинство случаев патологически повышенного ВГД и поражения зрительного нерва (например, глаукома) обусловлены с нарушением фильтрации через трабекулярную сеть. Хрусталик полностью расположен в задней камере.
Передний сегмент глазного яблока состоит из роговицы, передней и задней камер. Большая часть переднего сегмента развивается из кожи и ткани нервного гребня. Задний сегмент — остальная часть глаза. Большинство структур заднего сегмента развиваются из ЦНС и ткани нервного гребня.
Поначалу хрусталик представляет собой полностью клеточную структуру, ограниченную истинной базальной мембраной. На протяжении всей жизни новые клетки, которые непрерывно добавляются из эпителиальных клеток наружного слоя, сдавливают центрально расположенные клетки, вызывая дегенерацию клеток в центре (в ядре хрусталика). Хрусталик удваивается в объеме от рождения до возраста 70 лет за счет утраты пластичности (пресбиопия). Его прозрачность может снижаться при катаракте. Хрусталик подвешен в задней камере благодаря волокнам ресничного пояска, прикрепленного к ресничному телу.
Цилиарное тело — часть средней, сосудистой, оболочки глаза (сосудистого тракта). Другие составные части сосудистого тракта: расположенное под сетчаткой сосудистое сплетение (хориоидея) и радужная оболочка. Поверхностные клетки отростков цилиарного тела продуцируют водянистую влагу (внутриглазную жидкость), а цилиарная мышца участвует в акте аккомодации.
Стекловидное тело состоит в основном из воды и коллагена типа II. Стекловидное тело составляет наибольшую часть объема и веса глаза. Оно функционирует в качестве биохимического поглотителя, а также поддерживает нормальное положение нейросенсорной сетчатки. С течением времени стекловидное тело сокращается в объеме и отделяется от сетчатки (задняя отслойка стекловидного тела). Конденсированные помутнения стекловидного тела, которые отбрасывают тени на сетчатку, воспринимаются пациентом как «плавающие мушки».
Сетчатка — место фотохимического преобразования света в электрическую энергию. Аксоны ганглиозных клеток во внутренних слоях сетчатки собираются в области диска зрительного нерва для формирования зрительного нерва. Внутренние слои сетчатки кровоснабжаются интраретинальными сосудами, которые видны при офтальмоскопии. Наружные слои сетчатки кровоснабжаются капиллярными сосудами большого калибра хориоидеи (хориокапиллярами). Зона площадью 500 мкм в задних отделах сетчатки, макула (составляющая 3-5% общей площади сетчатки), имеет разрешающую способность 20/20 (1,0). Остальная часть сетчатки имеет гораздо более низкую разрешающую способность.
Выраженная биохимическая поддержка и контроль светорассеивания осуществляются пигментным эпителием сетчатки, расположенным между хориокапиллярами и наружными сегментами фоторецепторов. Гематоретинальный барьер, защищающий биохимическую целостность сетчатки, состоит из анатомических контактов между соседними клетками ретинального пигментного эпителия, а также контактов между клетками эндотелия капилляров сетчатки.
Сетчатка удерживается на месте физиологическими силами, которые могут быть нарушены при образовании отверстий в сетчатке (регматогенная отслойка сетчатки) или при скоплении жидкости в субретинальном пространстве без образования отверстий сетчатки (нерегматогенная отслойка сетчатки).
Зрительный нерв состоит из 1 000 000 аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Аксоны разделены на пучки перегородками, образованными мягкой мозговой оболочкой, которые, в свою очередь, заключены в слой паутинной оболочки. ТМО сращена с задними отделами склеры и надкостницей канала зрительного нерва. Тонкие сосуды, идущие от ТМО через паутинную оболочку до перегородок, образованных мягкой мозговой оболочкой, питают зрительный нерв. Центральная артерия сетчатки присутствует в осевой части зрительного нерва вблизи глазного яблока, но не снабжает кровью сам зрительный нерв. Аксоны зрительного нерва проходят через коллагеновое «сито» в заднем отделе склеры (решетчатую пластину).
Хориоидея — часть сосудистого тракта, расположенная между сетчаткой и склерой. Этот слой состоит из кровеносных сосудов различного калибра, которые доносят кровь до хориокапилляров.
Склера состоит из плотного, относительно неорганизованного коллагена. Склера непрозрачна из-за неоднородной структуры коллагена и меньшей степени гидратации по сравнению с роговицей. В склере (в передних и задних отделах) имеется множество отверстий для прохождения артерий, вен и нервов.
Глазница состоит из костей лицевого скелета. Швы между крупными костями расположены в верхненосовом и верхневисочном квадрантах. Множество сосудов и нервов проходит через тонкую решетчатую кость из верхнечелюстной пазухи в медиальном отделе. Нижняя стенка глазницы, представляющая собой относительно тонкую костную пластину над верхнечелюстной пазухой, может разрушаться при повышении давления внутри глазницы. Носослезный проток проходит через часть слезной кости. Части клиновидной кости защищают зрительный нерв. Основные черепные нервы проходят через верхнюю глазничную щель, стенки которой также являются частями клиновидной кости.
Вне слезной железы в глазнице нет нормальной лимфоидной ткани. Прямые мышцы могут увеличиваться в объеме в результате воспаления при тиреоидной офтальмопатии, но сухожилия в местах сращения со склерой на ранних стадиях заболевания не воспалены.
а) Клинические проявления и диагностика. Пациенты могут предъявлять жалобы на ухудшение зрения, боль в глазах, покраснение глаз или боль вокруг глаза. Причины могут быть офтальмологическими (например, катаракта) или системными (например, диабетическая ретинопатия). Комплексное офтальмологическое обследование должно оценивать потенциальную возможность бессимптомных местных (например, меланома хориоидеи) или системных (например, гипертоническая ретинопатия) патологических состояний у пациентов с нормальной остротой зрения и с отсутствием субъективных жалоб.
1. Функциональная оценка. Наиболее объективный и часто используемый показатель функции органа зрения — острота зрения, при этом нормальное зрение (табл. 1) определяется как способность видеть с расстояния 20 футов (3,05 м); то есть то, что нормальный человек видит с расстояния 20 футов, это определяется как острота зрения 20/20 (рис. ниже)*.
P.S. * В РФ для оценки остроты зрения чаще всего используют таблицы Головина-Сивцева. Расстояние от исследуемого до таблицы составляет 5 м. Нормальной считается острота зрения 1,0 и выше.
Острота зрения по Снеллену. Наиболее распространенный тест для определения остроты зрения, измеряющий способность глаза распознавать линейные изображения на расстоянии 20 футов (3,05 м), что приближено к бесконечности (параллельные лучи света). 20/20 соответствует 5 угловым минутам при расстоянии 20 футов, при этом каждый сегмент буквы Е соответствует 1 угловой минуте. Буквы большего размера (например, 20/30, 20/40) определяются расстоянием, при котором они видны под углом 5 мин. Таким образом, буква Е, которая соответствует 5 мин на 40 футах, если она четко видна с расстояния 20 футов, указывает на остроту зрения 20/40
Острота зрения <20/20 (т.е. 1,0) может быть обусловлена патологическими изменениями в любом из отделов: от слезной пленки до зрительной коры в затылочной доле (см. рис. 1). Нормальное зрение включает в себя также и другие функции, такие как восприятие цвета, движения, контрастности, яркости, поля и глубины, для которых существуют большие различия между индивидуумами. Нормальная острота зрения потенциально достижима практически у всех индивидуумов либо естественно, либо с коррекцией аномалии рефракции.
Хотя в настоящее время доступны эффективные методы лечения аномалий рефракции, катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз, нет никаких доказательств того, что обычный скрининг снижения остроты зрения достаточен для улучшения результатов в отношении зрения или клинических результатов.
Коррекция зрения основана на преломлении света (рис. 2). Диоптрия — единица измерения способности оптической системы преломлять (отклонять) световые лучи. Преломляющая способность нормального человеческого глаза составляет ~60 диоптрий, что достигается в основном за счет роговицы и хрусталика. Эта преломляющая способность необходима для фокусировки света на центральной зоне сетчатки, макуле. Если глаз слишком короткий, свет будет фокусироваться за глазом (гиперметропия). Если глаз слишком длинный, свет будет фокусироваться в стекловидном теле перед сетчаткой (миопия).
Рисунок 2. Миопия/гиперметропия. А. В миопическом глазу параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой. Для компенсации несоответствия между преломляющей силой и длиной переднезадней оси может быть использована рассеивающая линза. В. Гиперметропическому глазу требуется дополнительная оптическая сила собирательной линзы для фокусировки изображений на сетчатке
В норме человек бессознательно контролирует хрусталик, чередуя фокусировку на близко и далеко расположенных объектах. В возрасте ~45 лет хрусталик становится менее пластичным, и глаз постепенно теряет способность изменять форму хрусталика (пресбиопия). Определение рефракции — метод определения величины оптической коррекции (силы линзы), необходимой для достижения остроты зрения 20/20 (6/6, 1,0).
Исследование зрачковых реакций оценивает, не поражена ли иннервация. Определение поля зрения ориентировочным методом проводится для каждого глаза по отдельности для выявления грубых явных дефектов. Подвижность глазного яблока оценивается для исключения поражения нервов или мышц. Таблицы для исследования цветоощущения — чувствительный индикатор функционального состояния зрительного нерва, применяются и для выявления генетических изменений, обусловливающих дефекты цветовосприятия.
Диагностическое обследование во время обычного осмотра глаз также включает в себя внешнее обследование век и придатков глаза, аппланационную тонометрию для определения ВГД, биомикроскопию (осмотр с помощью щелевой лампы) передней камеры и офтальмоскопическое исследование глазного дна (сетчатки и связанных с ней структур).
Другие обследования: экзофтальмометрия (метод определения степени выстояния глазного яблока), оценка полей зрения и электрофизиологическое тестирование, а также применение инструментальных методов (например, флуоресцентной ангиографии у пациентов с СД; оптической когерентной томографии для исследования заболеваний сетчатки и глаукомного поражения; кератотопографии).
Конъюнктиву, роговицу, хрусталик и переднюю камеру оценивают с помощью биомикроскопии на щелевой лампе. Щелевая лампа состоит из бинокулярного микроскопа с переменным увеличением (80х и 40х) в сочетании с регулируемыми источниками света. Повышенная концентрация белка может быть обнаружена в передней камере благодаря эффекту Тиндаля, указывающему на нарушение проницаемости сосудистой стенки, вызванное воспалением или ишемией.
С помощью щелевой лампы могут быть обнаружены даже отдельные клетки воспаления. При использовании кобальтового синего фильтра можно обнаружить флуоресцеин, который скапливается в зонах патологически измененного эпителия (древовидная эпителиопатия при кератите, вызванном ВПГ; эрозия роговицы).
Линейный пучок света щелевой лампы используется для исследования хрусталика, при этом можно определить глубину передней камеры и степень помутнения хрусталика в результате катаракты. Используя зеленый фильтр с объективом 90 диоптрий, можно при относительно большом увеличении увидеть сосуды сетчатки и сосудистые аномалии сетчатки, например микроаневризмы.
