а) Миопия. Близорукость (миопия; см. рис. ниже) выявляется в детстве, когда у детей обнаруживают проблемы со зрением при рассматривании предметов вдаль во время занятий в школе (чтение с доски) или во время медицинских осмотров в школе. Миопия прогрессирует до возраста 20-25 лет.
Миопия/гиперметропия. А. В миопическом глазу параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой. Для компенсации несоответствия между преломляющей силой и длиной переднезадней оси может быть использована рассеивающая линза. В. Гиперметропическому глазу требуется дополнительная оптическая сила собирательной линзы для фокусировки изображений на сетчатке
Быстро прогрессирующая миопия в детстве или в любое время после 25 лет требует обследования на наличие ювенильной глаукомы, СД (обратимые метаболические изменения в хрусталике), травмы (развитие катаракты) или применения ГКС (развитие катаракты). Непатологические формы миопии полностью корригируются с помощью очков или контактных линз или могут быть скорректированы до остроты зрения >20/40 у >95% пациентов с помощью различных форм операции LASIK.
Осложнения операции LASIK: симптомы повышенной чувствительности к яркому свету, синдром сухого глаза, недостаточная или избыточная коррекция. Редкие, но серьезные осложнения: врастание эпителия, диффузный кератит и смещение лоскута. У пациентов, которые в дальнейшем подвергаются операции по поводу катаракты, особое внимание потребуется уделить расчету параметров интраокулярной линзы.
Осложненная миопия — наследственное состояние, вызывающее прогрессирующее ослабление склеры в задних отделах глазного яблока, это приводит к увеличению длины передне-задней оси глаза. Локальные зоны деформации возникают там, где происходит резкое увеличение заднего радиуса кривизны глаза (задняя стафилома).
Длина переднезадней оси нормального глаза 20-24 мм, при патологической миопии она может возрастать до 25 мм и в тяжелых случаях достигает 40 мм. Аномальная физическая нагрузка при осложненной миопии может привести к образованию отверстий (разрывов) в сетчатке, отслойке сетчатки, хориоидальной неоваскуляризации или внутриглазному кровоизлиянию.
Сопутствующие системные заболевания: трисомия 21, синдром Корнелии де Ланге, синдром Стиклера и синдром Марфана. Для выявления излечимых осложнений, таких как разрывы сетчатки и отслойка сетчатки, важно клиническое наблюдение. Осложненная миопия лечится паллиативно очками или контактными линзами. Рефракционные вмешательства менее успешны при осложненной миопии из-за выраженности аномалий рефракции и наличия патологических изменений заднего сегмента. Для лечения поражений сетчатки и хориоидеи могут быть использованы хирургические и лазерные вмешательства.
В РФ при миопии рекомендуются:
• {1А} оптическая коррекция (подбор очковой коррекции зрения, подбор контактной коррекции зрения, подбор ортокератологических линз) с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений на каждом этапе наблюдения;
• {4С} функциональное лечение для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии (упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза, очки-тренажеры, лечебно-оздоровительный режим, оптико-рефлекторные тренировки, низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы и др.);
• {3В} медикаментозное лечение симпатомиметиками и холиноблокаторами, ЛП трофического действия;
• {5С} хирургическое лечение (фокальная лазерная коагуляция глазного дна, лазерные вмешательства под местной эпибульбарной анестезией, склеропластика, в том числе с использованием трансплантатов)*.
P.S. * КР «Миопия». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов. Одобрены МЗ РФ, 2020.
б) Гиперметропия. При гиперметропии (дальнозоркость; см. рис. выше) в сравнении с миопией глаз имеет меньшую длину переднезадней оси. Компенсаторные механизмы хрусталика функционально корректируют слабую степень гиперметропии в возрасте <40 лет, далее хрусталик теряет свою пластичность. Первыми очками могут быть очки, корригирующие зрение вдаль и вблизи (бифокальные очки). Рефракционные хирургические вмешательства корригируют гиперметропию <5 диоптрий.
в) Пресбиопия. Пресбиопия появляется в течение 4-6-го десятилетий жизни в виде постепенного снижения способности четко фокусироваться на близко расположенных объектах. Пресбиопия возникает, когда хрусталик теряет свою пластичность, что не дает возможности лучам света, идущим от близко расположенных объектов, фокусироваться на сетчатке.
Хрусталик подвешен на волокнах, прикрепленных к цилиарному телу (цинновой связке). В молодости цилиарная мышца, действуя через цинновую связку, изменяет форму хрусталика, обеспечивая увеличение оптической силы хрусталика и фокусировку на близко расположенных объектах. По мере того как хрусталик уплотняется, вызывая появление пресбиопии, возникает затруднение при чтении мелкого шрифта, напряжение глаз, головные боли и невозможность чтения текста, если он не находится на расстоянии, превышающем обычное.
Коррекция осуществляется очками, например бифокальными, чтобы обеспечить достаточное увеличение, компенсирующее утрату способности глаза к аккомодации.
г) Астигматизм. Астигматизм — результат изменений радиуса кривизны роговицы и изменений в хрусталике. Симптомы: затуманивание зрения с «тенями» от объектов и затруднение различения мелких деталей. Правильный астигматизм не является патологическим состоянием, скорее вариантом анатомического строения; у большинства людей имеется какая-то степень правильного астигматизма, который корригируется с помощью очков или контактных линз.
Неправильный астигматизм — следствие изменений роговицы (например, из-за рубцевания вследствие инфекций или травм) или изменений в тканях, расположенных рядом с роговицей (например, птеригиума или объемных процессов в лимбе, которые вызывают изменения кривизны роговицы). Некоторые формы правильного астигматизма могут быть исправлены с помощью лазерной абляции роговицы, а неправильный астигматизм требует коррекции с помощью жестких контактных линз.
В РФ при астигматизме рекомендуются:
• {5С} астигматическая коррекция [подбор очковой коррекции зрения, подбор контактной коррекции зрения (мягкие торические, роговичные газопроницаемые, ортокератологические, склеральные газопроницаемые контактные линзы и др.)] с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений;
P.S. * КР «Астигматизм». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Одобрены МЗ РФ, 2020.
д) Кератоконус. Кератоконус — приобретенное истончение роговицы, вызывающее появление неровностей поверхности роговицы и неправильный астигматизм; его причины окончательно не выяснены, но могут быть генетическими. Хроническое потирание глаз ассоциировали с прогрессированием заболевания. Дебют происходит в подростковом возрасте, развивается в течение 5-10 лет. Распространенность в США 55:100 000 населения, но эта статистика не охватывает субклинические случаи.
Картирование поверхности роговицы (компьютерная видеокератография и томография Шеймпфлюга) позволяет проводить раннюю и точную диагностику.
Пациенты с кератоконусом сообщают о прогрессирующем ухудшении зрения, оно может быть очень выраженным. Заболевание двустороннее, но развивается несимметрично. Легкие степени раннего кератоконуса корригируют с помощью очков или контактных линз. Заболевание прогрессирующее, но кросслинкинг роговичного коллагена позволяет остановить прогрессирование на ранних и промежуточных стадиях и обеспечить устойчивое улучшение зрения.
В тяжелых случаях со значительным рубцеванием роговицы и непереносимостью контактных линз метод выбора — пересадка (трансплантация) роговицы.
е) Косоглазие. Контроль одновременной ориентации двух глаз для обеспечения параллельности зрительных осей обоих глаз завершается к 6-12 мес после рождения. Неправильное положение глаз (косоглазие) может быть результатом поражения ядер глазодвигательных ЧН в ГМ, нарушением функций одного или нескольких глазодвигательных ЧН или поражения самих прямых или косых глазодвигательных мышц.
Если не происходит одновременная стимуляция глаз изображениями одинаковой степени четкости или сложности, существует риск того, что нормальное зрение будет развиваться только на одном глазу (амблиопия). В большинстве случаев поражается центральное зрение. Периферическое зрение обоих глаз остается одинаковым и нормальным. Бинокулярное зрение при амблиопии может быть нарушено (потеря глубины восприятия), вследствие этого нарушение может стать постоянным, если нормальное положение глаз не будет восстановлено.
Амблиопия может быть также вызвана различием в аномалии рефракции между двумя глазами (анизометропическая амблиопия), врожденными катарактами или птозом век (депривационная амблиопия). Птоз может быть нейрогенным или механическим (например, при врожденной гемангиоме века). Чтобы избежать амблиопии, крайне важно направить ребенка с косоглазием к офтальмологу, как только косоглазие замечено.
Варианты лечения: повязку или глазные капли (р-р атропина 1% ежедневно, но ЛП эффективен и при менее частом применении, 2 р/нед), чтобы «затуманить» лучше видящий глаз, тем самым «укрепляя» глаз с амблиопией. Было показано, что эти методы лечения одинаково эффективны в обеспечении хорошего зрения, если начать терапию в возрасте <7 лет.
Результат лечения обычно лучше, если амблиопия выявляется в возрасте <2-3 лет, но иногда лечение может быть успешным и в подростковом возрасте, в зависимости от степени тяжести. Успех напрямую ассоциирован с соблюдением назначений врача и своевременностью выявления заболевания.
Эзотропия — отклонение одного глаза кнутри. Хотя перемежающаяся эзотропия может быть нормальным явлением в младенческом возрасте, она не должна присутствовать у детей старше 6 мес. Задержка созревания лица (недоразвитая переносица) приводит к появлению мнимой эзотропии, даже если зрительные оси расположены правильно. При истинном косоглазии световой рефлекс находится в центре одной роговицы и децентрирован на другой.
Экзотропия — отклонение одного глаза кнаружи. Экзотропия является перемежающейся, реже вызывает амблиопию по сравнению с эзотропией. Подобно эзотропии, перемежающаяся экзотропия также может быть нормальным проявлением развития в младенчестве. В некоторых случаях эзотропию или экзотропию лечат, используя соответствующую коррекцию аномалии рефракции, с помощью очков (иногда бифокальных).
Косоглазие может быть основным признаком потери зрения из-за других причин (например, ретинобластомы). Для коррекции положения глазных яблок может быть необходимо оперативное вмешательство на глазодвигательных мышцах.
ж) Диплопия (двоение). Острое развитие диплопии — зловещий признак, свидетельствующий о параличе ЧН (то есть III, IV или VI пары) или о патологическом процессе в орбите. Диплопия любого рода — невыносимый симптом, который хуже воспринимается при вертикальных отклонениях, чем при горизонтальных.
з) Изменение цветового зрения. Большинство случаев врожденной цветовой слепоты генетически детерминировано, они остаются невыявленными в течение многих лет. Приобретенный дефект цветоощущения в любом возрасте может быть вызван катарактой или заболеванием зрительного нерва.
и) Изменения зрения. Если зрение изменяется только в одном глазу, в этом глазу наиболее вероятно наличие проблемы, такой как катаракта или отслойка сетчатки. Если изменение зрения затрагивает оба глаза, проблема находится вне глаза, например гомонимная гемианопсия. Улучшение зрения вблизи в среднем возрасте может быть признаком катаракты или гипергликемии. Временная полная или частичная односторонняя или двусторонняя потеря зрения может быть вызвана сосудистыми нарушениями внутри или вне глазного яблока (табл. 2).
