а) Определение. Хронический гепатит характеризуется хроническим воспалением и некрозом печени и может быть вызван различными причинами, включая воздействие гепатотропных вирусов, аутоиммунные заболевания, токсическое воздействие, нарушения обмена веществ и ряд других причин.
Хронический гепатит, обусловленный гепатотропными вирусами, на сегодняшний день распространен больше других хронических гепатитов, причем >300 млн человек хронически инфицированы HBV или HCV. Хронические вирусные гепатиты В и С являются ведущей причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире, являясь также причиной >1 млн смертей/год.
Хронический гепатит В может быть связан с инфекцией HDV. HAV не вызывает хронического гепатита. Вирус гепатита Е обычно не вызывает хронического гепатита, за исключением пациентов с низким иммунитетом.
РФ. В национальном руководстве хроническая форма гепатита Е не указана*.
б) Клинические проявления. Клинические симптомы хронических вирусных и аутоиммунного гепатитов обычно неспецифичны и зачастую отсутствуют у многих пациентов. Как правило, могут возникать жалобы на усталость, нарушения сна и боль в правом подреберье. Часто диагноз устанавливается при обнаружении патологических результатов в биохимическом анализе крови во время рутинной оценки состояния здоровья (например, диспансеризации), диагностики другой патологии или во время сдачи анализов перед донорством крови.
Более специфические симптомы включают плохой аппетит, тошноту, потерю веса, мышечную слабость, зуд, темный цвет мочи, желтушность кожных покровов и иктеричность склер. В исходе заболевания у многих пациентов возникает цирроз печени с его типичными клиническими проявлениями: общей слабостью, потерей веса, вздутием живота, отеками, петехиями, ЖКК и печеночной энцефалопатией с нарушением сознания. Другие находки могут включать телеангиоэктазии, пальмарную эритему, асцит, отеки и кожные экскориации.
в) Диагностика. Уровни АЛТ и ACT обычно повышены (как правило, в 2-5 раз выше верхней границы нормы), но они могут оставаться в пределах нормы в течение длительного периода времени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и С. Уровень АЛТ обычно выше, чем уровень ACT. Оба показателя могут в 10-25 раз превышать верхний предел нормы во время обострений.
Установить верный диагноз помогают серологические и иммунологические тесты (табл. 1). Уровни ЩФ и γ-глутамилтранспептидазы обычно незначительно повышены, если нет цирроза печени. Также при отсутствии цирроза печени в плазме крови пациента будут отмечаться нормальные значения билирубина, альбумина и ПВ.
Уровень Ig в плазме крови при хроническом вирусном гепатите будет слабо повышен или находиться в пределах нормальных значений, при аутоиммунном гепатите он может достигать очень высоких значений. Результаты, свидетельствующие о наличии прогрессирующего фиброза, включают количество тромбоцитов <160 тыс., ACT>АЛТ, повышение уровня сывороточного билирубина, снижение уровня сывороточного альбумина, удлинение ПВ, повышение уровня АФП и наличие высокого уровня глобулина.
УЗИ печени позволяет определить структуру, размеры печени и селезенки, исключить образования печени, оценить желчный пузырь, внутрипеченочные ЖВП и кровоток в воротной вене. КТ и МРТ печени необходимы, если при УЗИ обнаруживается новообразование или другие аномалии, требующие дополнительной лучевой диагностики.
Биопсия печени имеет решающее значение для диагностики и определения тяжести заболевания. Гепатоцеллюлярный некроз может характеризоваться наличием эозинофильных включений в ядрах, тотальной дегенерацией паренхимы, более выраженной в перипортальной области, пятнистой или мелкоочаговой. Фиброз также обычно начинается в перипортальных областях и может связывать соседние портальные области или портальные и центральные области (мостовидный фиброз), искажать архитектуру печени и приводить к циррозу и портальной гипертензии.
Гистологическая степень хронического гепатита может быть определена путем объединения оценок перипортального некроза и воспаления, лобулярного некроза и воспаления и портального воспаления.
В последнее время неинвазивные инструментальные (такие как эластография печени или акустическая радиационно-силовая импульсная визуализация) и серологические методы диагностики демонстрируют более точные результаты для оценки легкого фиброза и цирроза печени, не требуя биопсии печени (особенно у пациентов с хроническим гепатитом С). Они также широко используются у пациентов с хронической HBV-инфекцией.
Однако эти исследования менее точны для определения умеренного или прогрессирующего фиброза, на их результаты может влиять продолжающееся воспаление печени, поэтому биопсия остается методом выбора при диагностике хронического гепатита вследствие невирусных причин.
Например, биопсия печени позволяет исключить другие причины хронического гепатита, включая алкогольное заболевание печени, жировой гепатит и стеатогепатит, лекарственное заболевание печени, склерозирующий холангит, избыток железа и вено-окклюзионное заболевание, каждое из которых может сосуществовать с вирусным или аутоиммунным гепатитом.
г) Лечение и прогноз. Хронический гепатит В неизлечим, но обычно его течение можно контролировать с помощью соответствующих противовирусных ЛП. HCV излечим, и >95% пациентов, имеющих доступ к современным методам лечения, полностью реконвалесцируют. Лечение аутоиммунного гепатита состоит в применении иммуносупрессивных ЛП: ГКС и азатиоприна.
д) Криптогенные хронические заболевания печени. Криптогенное хроническое заболевание печени относится к хроническому гепатиту или циррозу печени неизвестной этиологии после исключения HBV, HCV, HDV и HEV; аутоиммунного гепатита; стеатогепатита; алкогольной болезни печени; лекарственного гепатита; наследственного и метаболического заболевания печени.
Методы исследования для исключения этих состояний включают определение сывороточных уровней α1-антитрипсина, железа и церулоплазмина, а также при необходимости концентрации меди в моче и печени. На более поздних стадиях неалкогольный стеатогепатит может ассоциироваться с небольшим количеством жира или его отсутствием.
