Аутоиммунный гепатит — это хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием ауто-АТл в сыворотке крови, высоким уровнем сывороточных Ig и частой ассоциацией с другими аутоиммунными заболеваниями.
а) Эпидемиология и патофизология. Аутоиммунный гепатит обычно возникает в возрасте 15-25 лет или в возрасте 45-60 лет и чаще встречается у женщин. Уровень заболеваемости составляет ~1,7:100 000 населения/год. Наряду с первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом аутоиммунный гепатит является одним из трех основных аутоиммунных заболеваний печени.
Считается, что аутоиммунный гепатит является следствием аутоиммунных реакций против гепатоцитов у генетически предрасположенных лиц или лиц, подвергшихся воздействию неопознанных триггеров запуска аутоиммунного процесса против АГн печени. Ассоциации наблюдаются с HLA класса I В8 и локусами DR3 и DR52a класса II. У лиц монголоидной расы аутоиммунный гепатит ассоциирован с HLA DR4.
б) Клинические проявления и диагностика. Аутоиммунный гепатит имеет тенденцию протекать более тяжело в своем дебюте, чем хронические гепатиты В или С, он прогрессирует до терминальной стадии заболевания печени, если не назначить иммуносупрессивное лечение.
Хотя он иногда диагностируется благодаря повышенному уровню сывороточных аминотрансфераз при рутинной оценке состояния здоровья, у большинства пациентов симптоматически определяются общая слабость и желтуха. Повышение уровня билирубина или ЩФ указывает на более тяжелое или прогрессирующее заболевание.
Пациенты обычно имеют выраженные элевации уровня сывороточного γ-глобулина, в частности IgG, а также ауто-АТл, направленных на неорганоспецифические клеточные компоненты.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа (классический) характеризуется наличием титров >1:80 (>1:20 у детей) АТл к нуклеарным, гладкомышечным, актинным и асиалогликопротеиновым рецепторам. Аутоиммунный гепатит 2-го типа характеризуется сходным повышением печеночно-почечных микросомальных АТл и печеночно-цитозольных АТл в отсутствие антинуклеарных или анти-гладкомышечных АТл.
Биопсия печени верифицирует признаки, характерные для всех хронических типов гепатита, за исключением плазматических клеточных инфильтратов. ДД аутоиммунного гепатита включает медикаментозное поражение печени.
в) Лечение. Клинические симптомы и результаты биохимического анализа крови при аутоиммунном гепатите обычно быстро реагируют на преднизолон. Индукционная терапия должна базироваться на приеме 0,5-1,0 мг/кг в сут преднизолона.
Если начальный ответ хороший, азатиоприн следует добавлять постепенно, до 1,0-2,0 мг/кг в сут, начиная через 2 нед после начала приема ГКС, в то время как дозу ГКС следует постепенно снижать. Микофенолата мофетил может быть использован вместо азатиоприна, если у пациента имеется его плохая переносимость.
Доза иммуносупрессивного ЛП должна быть определена индивидуально для достижения и поддержания нормальных уровней АЛТ и IgG. В качестве альтернативы может быть начато лечение циклоспорином, такролимусом, инфликсимабом, метотрексатом или циклофосфамидом, хотя эффективность этих ЛП не была доказана в клинических испытаниях. После >3 лет ремиссии терапия может быть с осторожностью отменена, но тяжелые и даже летальные рецидивы заболевания могут произойти через несколько недель или месяцев.
г) Прогноз. Прогноз, как правило, связан с гистологической стадией заболевания. Пациенты, которые первоначально отвечают на терапию, имеют лучший прогноз. Пациенты, которые прогрессируют до терминальной стадии заболевания печени, нуждаются в трансплантации печени.
