1. Клинические рекомендации
2. Диагностика хронической диареи
3. Лечение хронической диареи
4. Список литературы и применяемых сокращений

По некоторым оценкам, 5% населения США страдают хронической диареей, ~40% из них — люди >60 лет. Хроническая диарея развивается при персистенции инфекционных/воспалительных диарей, синдроме мальабсорбции и водянистой диарее (табл. 3).

а) Клинические рекомендации. Пациенты с мальабсорбцией (табл. 4) могут иметь различные желудочно-кишечные и внекишечные проявления (табл. 5). Значительная мальабсорбция жиров и углеводов обычно вызывает хроническую диарею, боли в животе, газообразование, вздутие живота и снижение МТ. Стеаторея (жир в стуле) проявляется в виде жирных, дурно пахнущих испражнений, которые трудно смыть в унитаз.

Стул может быть обильным (например, при недостаточности ПЖЖ)/водянистым (например, при чрезмерном росте бактерий, заболеваниях слизистой оболочки). Лица с мальабсорбцией также могут иметь проявления дефицита витаминов и минералов. Одышка может быть вызвана анемией вследствие дефицита железа, меди, фолиевой кислоты и витамина В12. Проявления мальабсорбции кальция, магния и витамина D включают парестезии и тетанию, возникающие в результате гипокальциемии/гипомагниемии, а также боль в костях вследствие остеомаляции/переломов при остеопорозе.

Парестезии и атаксия являются проявлениями дефицита кобаламина и витамина Е. Кроме того, невропатия может быть вызвана недоеданием/дефицитом меди. Герпетиформный дерматит — пузырчатая, жгучая, зудящая сыпь на разгибательных поверхностях и ягодицах, развивающаяся при целиакии.

Воспалительные диареи могут проявляться лихорадкой и болью в животе/отеком, что указывает на хроническую потерю белка. У пациентов может наблюдаться множественный, малообъемный, кровянистый стул с тенезмами, указывающими на проктит/тяжелая диарея в результате РТПХ/целиакии. Системные проявления ВЗК включают мигрирующий полиартрит, сакроилеит, узловатую эритему, гангренозную пиодермию, лейкоцитокластический ангиит, увеит и афтозные язвы полости рта.

б) Диагностика хронической диареи. Детальный сбор анамнеза и физикальное обследование приводят к постановке диагноза у 25-50% пациентов с хроническими диареями (см. табл. 1 и рис. 1). У молодых людей с хронической диареей основными причинами являются СРК, ВЗК, микроскопический колит, хологенная диарея, нарушение всасывания, ЛП, БАД, заболевания ЩЖ и СД. Микробиологическое исследование кала, исследование кала на яйца глистов и паразитов, определение жира в стуле, сигмоидоскопия/ колоноскопия с биопсией повышают уровень диагностической оценки до 75%. Остальные 25% пациентов с хронической диареей могут нуждаться в проведении более широкого обследования и, возможно, госпитализации для постановки диагноза.

Наличие в анамнезе 10-20 ежедневных испражнений, вне зависимости от соблюдения строгой диеты и полного отказа от пищи, свидетельствует в пользу секреторной диареи (рис. 2). Наличие ЯБ в анамнезе должно указывать на гастриному/системный мастоцитоз. При физикальном обследовании могут быть выявлены признаки тиреомегалии при медуллярной карциноме, кожная гиперемия при нейроэндокринных опухолях и системном мастоцитозе, дермографизме при системном мастоцитозе и мигрирующей некролитической эритеме, свойственной для глюкагономы. Вегетативная дисфункция (например, постуральная гипотензия, импотенция) почти всегда наблюдается при диабетической диарее.

Диагностика мальабсорбции начинается с тщательного выявления пищевых особенностей и исследования стула, выявления снижения МТ, выяснения анамнеза на предмет недавних путешествий, переносимости пищи и молока, основных заболеваний ЖКТ, ПЖЖ/печени, хирургических операций на ОБП, лучевой терапии/XT, семейного анамнеза, употребления наркотиков и алкоголя.

1. Анализы крови. В крови необходимо измерить уровни (см. рис. 1) железа, фолиевой кислоты, витамина В12, ПТВ (витамин К) и других жирорастворимых витаминов (А, Е и D). При подозрении на целиакию следует выполнить специальные тесты на АТл (см. ниже). Выявленные результаты, такие как лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ и СРБ, ги-поальбуминемия/низкий уровень общего сывороточного белка, говорят в пользу воспалительной диареи, отличительной чертой которой является скрытая/явная кровь, лейкоциты/кальпротектин (белок лейкоцитов) в стуле.

2. Визуализация. Мальабсорбцию можно предположить, если на рентгенограмме ОБП визуализируются кальцификаты ПЖЖ. Некоторые аномалии (например, предшествующие операции на желудке, желудочно-кишечные свищи, слепые петли от предыдущих кишечных анастомозов, стриктуры тонкой кишки, множественные дивертикулы тощей кишки, нарушение моторики кишечника, приводящей к чрезмерному росту бактериальной флоры) могут быть визуализированы с помощью КТ/МРТ БП после приема внутрь контрастных веществ, а также с помощью традиционных рентгенографических исследований верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки с барием.

При выполнении КТ/магнитно-резонансной энтерографии может быть использован нейтральный контраст, принимаемый внутрь для усиления визуализации стенок кишечника и верификации диагностических признаков прогрессирующего ВЗК/других изменений, наводящих на мысль о возможной лимфоме, эозинофильном гастроэнтерите и лучевом энтероколите. Сцинтиграфия с октреотидом, меченным изотопом индия-111, может помочь в локализации гастрином, эндокринных опухолей ПЖЖ и карциноидных опухолей.

3. Эндоскопия и биопсия. ФЭГДС с проведением биопсии стенки ДПК должна проводиться при положительном результате серологических тестов на целиакию/диагностических признаках мальабсорбции тонкого кишечника. Биопсия тонкой кишки практически всегда выявляет патологию в случае наличия высокого уровня IgA-АТл к тканевой трансглутаминазе (в >10 раз превышает нормальный диапазон) и АТл к эндомизию. Беспроводная видеокапсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия используются для диагностики заболеваний дистальных отделов тонкого кишечника, не доступных для ФЭГДС. Пациентам с тяжелой водянистой диареей должна быть проведена колоноскопия с целью обнаружения ворсинчатых аденом, микроскопического колита, мастоцитоза и раннего ВЗК.

При колоноскопии может быть визуализирована коричневая пигментация, наводящая на мысль о меланозе толстой кишки вследствие частого приема антрагликозидовых слабительных. Терминальные язвы подвздошной кишки могут указывать на инфекционное заболевание кишечника/ВЗК.

4. Другие лабораторные исследования:

4.1 Мальабсорбция. Если основным симптомом является хроническая диарея, следует провести анализ стула на наличие яиц и паразитов, а также ПЦР/ИФА для диагностики лямблиоза. Исследование жира в кале при соблюдении диеты с высоким содержанием жиров (70-100 г/сут) является наилучшим доступным скрининговым тестом мальабсорбции (табл. 6). Если результат теста на фекальный жир отрицателен, следует рассмотреть вероятность селективного нарушения всасывания углеводов или другой причины водянистой диареи. Если результат теста на фекальный жир положителен, дальнейшее обследование должно основываться на клиническом подозрении на определенные заболевания. При подозрении на панкреатическую недостаточность следует провести визуализирующие исследования ПЖЖ. При подозрении на синдром избыточного роста бактерий следует получить культуру кишечного аспирата/провести дыхательный водородный тест.

Методы визуализации с контрастированием тонкого кишечника информативны при выявлении структурных аномалий, предрасполагающих к развитию синдрома чрезмерного роста бактерий (табл. 7). При подозрении на проксимальное повреждение слизистой оболочки следует провести множественную биопсию ДПК. Если никаких специфических клинических подозрений не возникло, КТ/магнитно-резонансная энтерография могут помочь выявить заболевание слизистой оболочки дистальных отделов тонкого кишечника. У некоторых пациентов с целиакией присутствует селективный дефицит тех или иных питательных веществ при отсутствии диареи. В таких случаях следует провести анализ на АТл к тканевой трансглутаминазе и биопсию кишечника.

У пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой диареи/неполноценного питания (недоедания), упорядоченная оценка состояния обычно включает микробиологический анализ кала, исследование кала на яйца паразитов, включения жира; исследование ОБП и проведение биопсии тонкой и толстой кишки.

4.2 Водянистая диарея. Дыхательные водородные тесты позволяют определить возможное нарушение всасывания углеводов/выявить синдром избыточного роста бактерий (см. табл. 6).

Диагноз эндокринных опухолей, таких как карциноиды, гастринома, ВИПома, медуллярная карцинома ЩЖ, глюкагонома, соматостатинома, системный мастоцитоз, устанавливается путем выявления повышенных уровней серотонина, хромогранина А, мочевой 5-гидроксииндолуксусной кислоты, сывороточного гастрина, вазоактивного кишечного пептида, кальцитонина, глюкагона, соматостатина, гистамина и Pg. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина оказалась чувствительной и полезной в диагностике и оценке карциноидных опухолей и гастрином.

4.3 Воспалительная диарея. ВЗК могут быть выявлены при исследовании кала на скрытую кровь, лейкоциты и кальпротектин. Видеокапсульная эндоскопия тонкого кишечника может верифицировать язвы в дистальных отделах тонкого кишечника, недоступные осмотру при проведении стандартных ФЭГДС и колоноскопии и не обнаруживаемые при обычной рентгенографии с барием. Однако риск задержки капсул в тонком кишечнике высок у пациентов с болезнью Крона/при применении НПВС, особенно при наличии в анамнезе обструктивных симптомов. Наиболее чувствительным тестом для диагностики энтеропатии с потерей белка является измерение белка в суточном объеме кала/измерение α₁-антитрипсина в порции кала.

4.4 Исследование стула. Важным дополнением к диагностике причины диареи является исследование стула. Жирный, объемный и кровавый стул является признаком воспаления кишечника. Анализ кала (см. табл. 6) может включать оценку массы, объема кала, количества жира, электролитов (Na⁺, К⁺, Cl^-), осмоляльности, pH и приема слабительных ЛП (ионы SO₄^2-, РО₄^2-, Mg²⁺ в кале). Кал/моча могут быть исследованы на наличие эметина (компонента рвотного корня), бисакодила, касторового масла и антрахинона.

Нарушение всасывания углеводов приводит к снижению pH стула из-за расщепления углеводов в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот. pH стула <5,3 обычно свидетельствует о нарушении всасывания углеводов, тогда как при заболеваниях с нарушением всасывания всех питательных веществ pH стула >5,6.

Нормальный осмотический градиент стула, представляющий собой разницу между осмотичностью стула (или 290 мОсм) и удвоенной концентрацией Na⁺ и К⁺ в стуле, составляет 50-125. При секреторной диарее способность толстой кишки регулировать концентрацию электролитов недостаточна, осмотический градиент стула в таких ситуациях <50, а концентрация электролитов стула больше напоминает концентрацию электролитов плазмы (концентрация Na⁺ обычно >90 ммоль/л, концентрация К⁺ обычно <10 ммоль/л), за исключением более высоких концентраций НСО₃^- (обычно >50 ммоль/л).

При осмотической диарее присутствие незаряженного растворенного/неизмеренного катиона в просвете толстой кишки притягивает за собой воду, снижает концентрацию Na⁺ в стуле (обычно <60 ммоль/л) и К⁺, что приводит к осмотическому градиенту стула >125. Кал с концентрацией Na⁺ 60-90 ммоль/л и расчетным осмотическим градиентом 50-100 может быть результатом секреторных/мальабсорбционных нарушений.

У пациентов с Mg²⁺-индуцированной диареей фекальные значения Mg²⁺ могут составлять >50 ммоль/л. Диарея, вызванная анионами натрия (Na₂SO₄, Na₂PO₄), имитирует секреторную диарею, поскольку содержание Na⁺ в стуле высокое (>90 ммоль/л) и нет осмотического градиента; эта диарея может быть диагностирована путем определения концентрации Cl^- в стуле, поскольку анионы вытесняют Cl^- в кале, что приводит к пониженному его значению (обычно <20 ммоль/л). Низкая осмоляльность кала предполагает загрязнение стула разбавленной мочой/ водой в случае фиктивной диареи.

в) Лечение хронической диареи. Противодиарейная терапия. Противодиарейные ЛП бывают двух типов: используемые при легкой и умеренной диарее и при тяжелой секреторной диарее. Основным недостатком опиатов, наиболее часто назначаемых противодиарейных ЛП, является отсутствие антисекреторного действия. Они уменьшают моторику кишечника, тем самым позволяя увеличить время контакта со слизистой оболочкой для улучшения всасывания жидкости. Исключение составляет рацекадотрил - ингибитор энкефалиназы, блокирующий секрецию кишечной жидкости, не влияя на моторику.

Порошковые субстанции [подорожник внутрь 7 г в 236,588 мл воды (8 унций)* до 5 р/сут и метилцеллюлоза 3-6 таблеток в 300 мл воды 2 р/сут] действуют путем связывания воды и уплотнения консистенции стула.

P.S. * Соответствует 236,588 мл (1 унция = 29,57 мл).

Было показано, что «Пектин» обладает проабсорбционной активностью. Эти ЛП могут быть эффективны у пациентов с недержанием кала. Висмута субсалицилат (внутрь 524 мг Q1H до 8 доз/сут) обладает мягким антисекреторным и противомоторным действием, эффективен и безопасен при легких диареях.

Опиаты могут уменьшать симптомы при легкой и умеренной диарее. Применение дезодорированной настойки опия, кодеина и [дифеноксилат + атропин] в значительной степени были вытеснены применением лоперамида. Лоперамид не проходит через ГЭБ и метаболизируется в печени; он имеет высокий терапевтический индекс и по факту лишен аддиктивного потенциала. Он безопасен у взрослых даже в суммарных дозах 24 мг/сут. Обычная доза составляет 2-4 мг 2-4 р/сут.

Опиаты могут быть противопоказаны пациентам с тяжелой диареей, так как большие объемы жидкости из-за снижения перистальтики могут скапливаться в просвете кишечника, объем стула резко снизится, замещения потерянной жидкости не произойдет. Нарушение моторики приводит к стазу содержимого кишечника, что может усиливать бактериальную инвазию и задерживать элиминацию микроорганизмов из кишечника. Опиаты и антихолинергические ЛП также противопоказаны при тяжелых ВЗК/тяжелой инфекции С. difficile.

Антидиарейные ЛП, использующиеся при лечении тяжелых секреторных и воспалительных диарей, как правило, имеют профили с более серьезными побочными эффектами. Аналог соматостатина октреотид (п/к, стартовая доза 100-600 мкг дробно в 2-4 приема, ежедневно; максД 1500 мкг ежедневно) уменьшает диарею при карциноидном синдроме и нейроэндокринных опухолях, поскольку ингибирует секрецию гормонов опухолью. Он также эффективен при лечении демпинг-синдрома и XT-индуцированных диареях. Октреотид длительного действия (в/м 20-30 мг) применяется 1 р/мес.

Октреотид может подавлять секрецию панкреатических ферментов и усугублять диарею; но может иметь лишь ограниченную эффективность при синдроме короткой кишки и СПИД-ассоциированной диарее. Такие ЛП, как фенотиазин и блокаторы кальциевых каналов, обладают мягким антисекреторным действием, но побочные эффекты ограничивают их применение. Клонидин (внутрь с 0,1 мг 2 р/сут, затем медленно титруется до максД 0,5-0,6 мг 2 р/сут) наиболее эффективен при диарее с непереносимостью опиатов и иногда - при диабетической диарее; постуральная гипотензия может ограничить его применение, особенно у пациентов с СД.

Применение алосетрона (внутрь 0,5 мг 2 р/сут 4 нед, максД 1 мг 2 р/сут) может быть оправдано при тяжелом СРК с преобладанием диареи в клинической картине; ишемический колит и тяжелый запор ограничивают его применение.

Индометацин (внутрь 250-500 мг 2 р/сут) - блокатор ЦОГ, ингибирующий выработку Pg, - эффективен при лечении лучевого гастроэнтерита, СПИД-ассоциированной диареи и при ворсинчатых аденомах прямой/толстой кишки; иногда он может быть эффективен при нейроэндокринных опухолях и пищевой аллергии. При эозинофильном гастроэнтерите основой терапии являются ГКС (преднизолон внутрь 20-40 мг/сут 7-10 дней), но также может быть эффективен динатриевый кромогликат (внутрь 200 мг 4 р/сут); пищевые элиминационные диеты обычно неэффективны. Лечение ВЗК описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Также рекомендуем "Длительная стойкая инфекционная диарея - кратко с точки зрения терапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2025