Эндокринные заболевания, которые могут вызывать секреторные диареи (см. рис. ниже), включают карциноидные опухоли, гастриномы, ВИПомы ПЖЖ и медуллярную карциному ЩЖ. Диарея также наблюдается у 60-80% пациентов с системным мастоцитозом.
Алгоритм обследования пациентов с водянистой диареей. Имеется множество причин возникновения водянистой диареи (осмотическая, секреторная, воспалительная). Причинами также являются прием лекарственных препаратов, ранее проведенные хирургические вмешательства (ваготомия, холецистэктомия), гипертиреоидизм, употребление алкоголя. * Випома: >3 л/сут калового содержимого — «панкреатическая холера», повышение уровня вазоактивного интестинального пептида. Карциноид: повышенная экскреция 5-гидроксииндоловой кислоты, положительный ОстеоСкан. Гастринома: повышенный уровень гастрина, положительный тест на стимуляцию секретином, диарея большого объема. Медуллярный рак щитовидной железы: повышенный уровень кальцитонина.’ Объем стула может зависеть от принимаемых доз слабительных. * Мальабсорбция углеводов может быть вызвана лактазной недостаточностью, пищевой фруктозой и сорбитолом в диабетических продуктах и сиропах. * Биопсия стенки кишечника может быть необходима для постановки диагноза
Диарея, возникающая в результате гастриномы, отличается большими объемами секреции соляной кислоты, которая подавляет реабсорбционную способность толстой кишки и нарушает переваривание жира вследствие pH-инактивации панкреатической липазы.
а) Ворсинчатые аденомы. Крупные (4-18 см) ворсинчатые аденомы, локализованные в прямой кишке или иногда в сигмовидной кишке, могут вызывать секреторную диарею (500-3000 мл/сут), характеризующуюся гипокалиемией, богатым хлоридами стулом и метаболическим алкалозом.
Повышенное количество бокаловидных клеток и повышенный уровень Pg Е2 — главные причины диареи. Метаболический алкалоз обнаруживается при врожденной хлоридорее, вызванной дефектом кишечного Cl-/НСО3--транспортера. Метаболический алкалоз отличает эти две диареи от большинства других диарей, вызывающих метаболический ацидоз.
Ворсинчатые аденомы, как правило, верифицируются при колоноскопии. У некоторых пациентов диарею уменьшает антагонист Pg индометацин (внутрь 25-100 мг/сут); эффективным методом лечения является резекция кишки.
б) Диарея при сахарном диабете. У больных СД запоры встречаются чаще диарей. Обильная водянистая диарея, часто сопровождающаяся ночным недержанием мочи, встречается у 20% пациентов с плохо контролируемым СД-1. Эти пациенты обычно имеют сопутствующую невропатию, нефропатию и ретинопатию.
Диарея может быть вызвана несколькими причинами, включая целиакию, синдром избыточного роста бактерий, вызванный нарушением моторики, прием ЛП (метформин, акарбоза) и вегетативную невропатию. Если специфическая причина не обнаружена, может быть целесообразным назначение клонидина (внутрь с 0,1 мг 2 р/сут, затем постепенное титрование до максД 0,5-0,6 мг 2 р/сут).
Пациенты с невропатией часто имеют нарушенную функцию анального сфинктера, а большая доза лоперамида (внутрь 4 мг 4 р/сут) может способствовать улучшению состояния.
в) Алкогольная диарея. Диарея на фоне употребления алкоголя может быть вызвана быстрым транзитом содержимого по кишечнику, снижением секреции панкреатического и желудочного соков, дефицитом питательных веществ, таких как фолиевая кислота/витамин В12, обусловленной употреблением алкоголя кишечной невропатией. Диарея может быть острой в случае чрезмерного употребления алкоголя или хронической, сохраняясь несколько дней/недель.
Диарея купируется медленно: при строгом воздержании от алкоголя, правильном питании и восполнении дефицита витаминов.
г) Ятрогенная диарея. Примерно 30% пациентов, госпитализируемых в стационар по поводу диареи, страдают хронической диареей из-за злоупотребления слабительными ЛП. Диарея обычно носит водянистый характер, массивная, часто с симптомами, проявляющимися в ночное время. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в животе, снижение МТ, тошнота, рвота, гипокалиемическая миопатия и ацидоз.
Объем стула колеблется в пределах 300-3000 мл/сут в зависимости от принятой дозы слабительного. В США прием бисакодила является наиболее распространенной причиной таких диарей. Другие причины включают антрахинон [сеннозиды А и В (Сенна), каскара, алоэ, ревень]/осмотические слабительные (нейтральный фосфат, соли эпсома и магния цитрат). Некоторые пациенты злоупотребляют другими ЛП, вызывающими диарею, например диуретиками: фуросемидом и этакриновой кислотой.
Более 90% лиц, злоупотребляющих слабительными, — это женщины, страдающие расстройствами пищевого поведения, такими как нервная анорексия/булимия, а также женщины среднего возраста, имеющие сложную историю болезни и часто работающие в сфере 30. У пациентов с необъяснимой диареей следует проводить исследование стула и мочи на наличие следов слабительных (токсикологическая экспертиза) для исключения этой причины диареи до проведения полного обширного медицинского обследования, направленного на поиск других причин.
д) Хроническая идиопатическая секреторная диарея. В случаях, когда четкую причину патологии так и не удается установить, заболевание принято относить к хронической идиопатической секреторной диарее. У большинства пациентов диарея проходит в течение 6-24 мес, что предполагает наличие постинфекционной диареи (диарея Брейнерда).
Если диагноз не установлен после тщательного обследования пациента, исключения вероятности тайного злоупотребления слабительными, следует назначить ЛП, связывающие соли желчи (например, холестирамин внутрь 4 г перед едой 3 р/сут, более эффективный — колесевелам 625 мг/таблетка 2-6 р/сут)/опиаты (например, лоперамид внутрь 2 мг 4 р/сут, максД 16 мг/сут).
