Водянистая диарея может быть вызвана осмотическими, секреторными, воспалительными и часто комбинированными механизмами (см. рис. ниже).
Алгоритм обследования пациентов с водянистой диареей. Имеется множество причин возникновения водянистой диареи (осмотическая, секреторная, воспалительная). Причинами также являются прием лекарственных препаратов, ранее проведенные хирургические вмешательства (ваготомия, холецистэктомия), гипертиреоидизм, употребление алкоголя. * Випома: >3 л/сут калового содержимого — «панкреатическая холера», повышение уровня вазоактивного интестинального пептида. Карциноид: повышенная экскреция 5-гидроксииндоловой кислоты, положительный ОстеоСкан. Гастринома: повышенный уровень гастрина, положительный тест на стимуляцию секретином, диарея большого объема. Медуллярный рак щитовидной железы: повышенный уровень кальцитонина.’ Объем стула может зависеть от принимаемых доз слабительных. * Мальабсорбция углеводов может быть вызвана лактазной недостаточностью, пищевой фруктозой и сорбитолом в диабетических продуктах и сиропах. * Биопсия стенки кишечника может быть необходима для постановки диагноза
а) Прием неабсорбируемых или плохо абсорбируемых веществ:
1. Магний, натрия фосфат, натрия сульфат. Магний, фосфат и сульфат — плохо усваиваемые элементы. У людей, принимающих значительное количество антацидов на основе магния, высокоэффективные мультиминеральные и мультивитаминные БАД, магнийсодержащие/неабсорбируемые анионные слабительные, такие как Na2PO4/Na2SO4 (глауберова/карлсбадская соль), может развиться осмотически индуцированная водянистая диарея.
2. Сорбит и фруктоза. Диетическая пища, жевательная резинка, конфеты и лекарственные сиропы, подслащенные сорбитом, являющимся нерастворимым углеводом, могут вызывать диарею. Чрезмерное потребление груш, чернослива, персиков и яблочного сока, которые также содержат сорбит и фруктозу, плохо усваиваемый сахар, может привести к диарее. Большинство безалкогольных напитков теперь подслащиваются фруктозосодержащим кукурузным сиропом, что может быть причиной диареи при употреблении их в больших количествах.
б) Быстрый кишечный транзит. Небольшое количество углеводов из пищи не абсорбируется в тонком кишечнике. Диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров могут способствовать быстрому опорожнению желудка и усилению моторики тонкого кишечника, что приводит к нарушению всасывания углеводов и осмотической диарее. Быстрое транзитное время также имеет место при тиреотоксикозе.
Из-за продукции водорода и углекислого газа бактериями толстой кишки преобладающим симптомом при таком состоянии может быть повышенное газообразование.
в) Хологенная диарея. Нарушение всасывания солей желчных кислот в подвздошной кишке приводит к стимуляции секреции толстой кишки и водянистой диарее. Диарею вызывают три типа мальабсорбции желчных кислот.
Тип 1 возникает, когда тяжелое заболевание (например, болезнь Крона), резекция/шунтирование дистального отдела подвздошной кишки способствуют нарушению всасывания солей желчных кислот (см. ранее).
Тип 2 может быть врожденным, часто обусловлен повышенным производством желчных солей (вследствие снижения уровня фактора роста фибробластов 19 — кишечного фактора роста фибробластов, который обычно подавляет синтез желчных солей в печени, и повышения уровня 7-а-гидрокси-4-холестен-3-она, который является маркером синтеза желчных кислот в крови).
В результате повышается выработка желчных солей, подавляющих реабсорбцию в подвздошной кишке. Тип 3 вызван различными состояниями, включая предшествующую холецистэктомию, целиакию, панкреатическую недостаточность, микроскопический колит, бактериальный рост, желудочную хирургию и ваготомию.
В настоящее время считается, что первичная (тип 2) диарея желчных кислот составляет до 30% случаев функциональной диареи/СРК с хронической диареей. Диагноз устанавливается по результатам анализа с селен-гомохолиевой кислотой, конъюгированной с таурином (табл. 6), анализа кала, собранного за 48 ч, с целью определения содержания желчных кислот при соблюдении диеты с высоким содержанием жиров, измерения в крови уровней фактора роста фибробластов 19 и 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она.
- Лечение. Диарея, обусловленная типами 1 и 2, часто хорошо отвечает на терапию холестирамином (внутрь 2-4 г 2-3 р/сут), колестиполом (внутрь 5 г 2-3 р/сут) и более мощным и лучше переносимым колесевеламом (внутрь 625 мг/таблетка 2-6 р/сут).
Обетиховая кислота (внутрь 25 мг ежедневно) - агонист рецептора фарнезоида X - стимулирует выработку фактора роста фибробластов 19, может уменьшить частоту диареи. Недостаточность жирорастворимых витаминов представляет потенциальный риск при хроническом применении ЛП, связывающих желчные кислоты. Хотя многие пациенты с типом 3 хорошо реагируют на холестирамин/колесевелам, некоторые пациенты резистентны к такому лечению.
У них могут быть эффективны ЛП, влияющие на моторику кишечника, например опиаты (лоперамид внутрь 2-4 мг 2-4 р/сут), и антихолинергические ЛП (например, гиосциамин сульфат внутрь 0,125-0,250 мг 2-4 р/сут).
