Контрольные вопросы по выявлению желудочно-кишечных заболеваний у пациента в терапии
1. 60-летний мужчина предъявляет жалобы на появление легких и умеренных болей в эпигастральной области в течение последних нескольких недель. Боль не связана с приемом пищи и никуда не иррадиирует. Также он отмечает некоторое снижение аппетита, однако тошноты, рвоты, снижения МТ или нарушения глотания нет.
Пациент отрицает прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или НПВС. Самостоятельно принимал безрецептурный антагонист Н2-рецепторов (ранитидин), но симптоматического улучшения не отметил. При физикальном обследовании отмечается лишь легкая болезненность в области эпигастрия. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Какой из перечисленных ниже методов обследования необходимо выполнить в первую очередь?
A. ФЭГДС.
B. Анализ на АТл к Helicobacter pylori.
C. КТ ОБП.
D. Суточная рН-импедансометрия.
E. Рентгенологическое исследование с барием.
Ответ А. Пациент жалуется на диспепсию (то есть легкую/умеренную боль или дискомфорт в эпигастрии), которая возникла недавно, но не связана с какими-либо тревожными симптомами. Современные клинические рекомендации регламентируют проведение ФЭГДС пациентам с жалобами на недавно возникшую диспепсию в сочетании с тревожными симптомами или в возрасте >60 лет из-за повышенной вероятности серьезных заболеваний ЖКТ, таких как ЯБ, ГЭРБ и ЗНО.
Должны быть получены биоптаты слизистой желудка для исключения инфекции Helicobacter pylori, которая может быть причиной диспепсии и ЯБ. У пациентов младше 60 лет без сопутствующих серьезных симптомов тестирование на Helicobacter pylori должно быть проведено с помощью дыхательного уреазного теста или анализа кала на АГн, а в случае подтверждения инфицирования должна быть назначена эрадикационная терапия.
Пациентам, у которых не подтверждена инфекция Helicobacter pylori или у которых симптомы сохраняются после ее эрадикации, может быть назначено эмпирическое лечение ИПП в течение 4-8 нед. Пациенты с персистирующими симптомами должны вновь пройти ФЭГДС.
2. 65-летний мужчина предъявляет жалобы на прогрессирующее непреднамеренное снижение МТ — 10 кг (10% МТ) в течение последних 12 мес. Отрицает дисфагию, тошноту, рвоту или желтуху. Аппетит остается хорошим. Также пациент отмечает послабление стула и чрезмерное выделение газов с неприятным запахом.
В анамнезе — СД, по поводу которого принимает метформин и вводит инсулин. Также известно о злоупотреблении алкоголем в прошлом, однако в настоящее время и в течение последних нескольких лет пациент алкоголь не употребляет. Физикальный осмотр — без особенностей, в том числе не выявлены болезненность при пальпации живота, органомегалия или образования.
ОАК, биохимический анализ крови — без особенностей. Что из перечисленного является наиболее вероятной причиной снижения МТ у пациента?
A. Прием метформина.
B. Хронический панкреатит.
C. Рак толстой кишки.
D. Диабетический гастропарез.
E. Рак ПЖЖ.
Ответ В. Непроизвольное снижение МТ у пациента на >5% его прежней МТ является значительным и требует пристального обследования (см. рис. ниже). Наличие жидкого стула и метеоризма свидетельствует о нарушении всасывания. Учитывая анамнез злоупотребления алкоголем, наиболее вероятной причиной потери МТ является хронический панкреатит, приводящий к мальабсорбции и СД. Метформин может вызывать ряд симптомов со стороны ЖКТ, включая диспепсию и диарею, но он не вызывает мальабсорбции.
Хотя у пациента может быть ЗНО, неметастатический рак толстой кишки обычно не вызывает значительного снижения МТ, а мальабсорбция не является типичной находкой при ЗНО ПЖЖ. Гастропарез может вызывать снижение МТ, но у данного пациента нет жалоб на ощущение раннего насыщения или рвоты, чтобы предположить этот диагноз.
Подход к диагностике у пациентов с жалобами на снижение массы тела более чем на 5%
3. 73-летняя женщина сообщает о появлении постоянной ноющей неиррадиирующей боли в левом нижнем квадранте живота в течение двух последних дней. Аппетит плохой, однако она старается регулярно питаться, при этом не испытывает ни тошноты, ни рвоты. Стула не было в течение 2 дней, отхождение газа не нарушено, хоть и не приносит облегчения.
Не отмечалось ни лихорадки, ни озноба. Из анамнеза известно о хроническом запоре; однако в течение последнего времени никаких существенных изменений характера стула не было. При осмотре пациентка активна, двигается без признаков явной боли. АД и ЧСС — в пределах нормальных значений, ТТ при осмотре — 38 °C, при аускультации — кишечная перистальтика ослаблена. Перкуссия живота безболезненна.
При поверхностной и глубокой пальпации отмечается болезненность в левом нижнем квадранте с локальным напряжением мышц передней брюшной стенки, опухоли и иные образования не пальпируются. Пальцевое ректальное исследование — без особенностей. В лабораторных анализах обращает на себя внимание лейкоцитоз: 12 000/мкл. Какова наиболее вероятная причина боли в животе?
A. Острый аппендицит.
B. Дивертикулит.
C. Рак толстой кишки.
D. Перекрут яичника.
E. Рак ПЖЖ.
Ответ В. Перечисленные симптомы длятся в течение 2 сут, при этом признаки раздражения брюшины отсутствуют (см. табл. 2 и рис. ниже). Диагноз аппендицита должен быть рассмотрен, но для него не характерна болезненность в левом нижнем квадранте живота. Опухоль дистального отдела толстой кишки может обтурировать просвет, вызвав острую кишечную непроходимость, но отсутствие каких-либо значимых изменений в процессе дефекации за последнее время, а также наличие острой, локализованной боли делают этот диагноз маловероятным.
Перекрут яичника может произойти в любом возрасте, обычно для этой патологии характерно очень внезапное начало довольно интенсивной боли. Отсутствие новообразования при гинекологическом осмотре делает этот диагноз маловероятным. Боль при раке ПЖЖ обычно имеет более незаметное начало с постепенным прогрессированием. Дивертикулит, как правило, проявляется болью в левом нижнем квадранте, поскольку дивертикулы чаще локализованы в левой половине толстой кишки.
Боль при дивертикулите имеет прерывистый или постоянный характер, обычно сопровождается запором или диареей. Дивертикулит может вызывать локализованное воспаление и микроперфорацию стенки с образованием воспалительного инфильтрата и абсцесса либо открытую перфорацию в БП и перитонит. КТ ОБП с пероральным и внутривенным контрастированием обладает ЧС (>90%/>90%) для диагностики дивертикулита и помогает исключить другие причины острой боли в животе.
Дифференциальная диагностика боли в животе в зависимости от ее первичной локализации
4. 35-летняя женщина жалуется на постоянное вздутие живота и повышенное газообразование в течение нескольких лет. Частота стула варьирует от 1 до 3 р/сут, при этом кал имеет разную консистенцию: от хорошо оформленного до рыхлого, без примесей слизи или крови. Она отрицает тошноту, изжогу, отрыжку, рвоту или боль в животе. Аппетит хороший, МТ стабильна.
Анамнез жизни — без особенностей, пациентка не принимает никаких ЛП. Вегетарианка, избегает приема молочных продуктов. Результаты физикального обследования — без особенностей. Лабораторные данные, включая ОАК, альбумин, СРБ и исследование на АТл к тканевой трансглутаминазе, — без особенностей. В анализе кала нет жира. Какова наиболее вероятная причина появления симптомов у этой женщины?
A. СРК.
B. Болезнь Крона.
C. Целиакия.
D. Нарушение переваривания углеводов.
E. Непереносимость лактозы.
Ответ D. Существуют две основные причины метеоризма у взрослых ЗЛ: проглоченный воздух и избыточная ферментация непереваренных углеводов. Большое разнообразие короткоцепочечных углеводов присутствует в различных количествах во фруктах, овощах и зерновых культурах и может привести к увеличению образования газа в толстой кишке. Следует выяснить содержание в диете пациентки таких продуктов.
Пациенты с расстройствами, вызывающими мальабсорбцию, такими как целиакия, хронический панкреатит и болезнь Крона, также могут страдать повышенным газообразованием из-за нарушения всасывания жиров и углеводов. Однако отрицательный анализ на АТл к тканевой трансглутаминазе является убедительным доказательством отсутствия целиакии. Отсутствие боли в животе и наличие нормальных лабораторных данных (включая основные воспалительные маркеры) делают болезнь Крона маловероятной.
Хотя СРК может проявляться жалобами на вздутие живота, чаще всего при СРК возникает боль в животе, которую пациентка отрицает. Поскольку пациентка избегает употребления молочных продуктов, маловероятно, что непереносимость лактозы является причиной метеоризма.
5. 35-летняя женщина жалуется на боль в животе, которая беспокоит ее в течение нескольких лет. Боль, являясь диффузной и постоянной, не связана с менструациями, приемом пищи или дефекацией. При этом нет сопутствующей тошноты, рвоты, снижения МТ, диареи или запора. Она сообщает о хронической усталости, головных болях и перемежающихся миалгиях. Менструации нерегулярные. В анамнезе — депрессия, но в настоящее время ЛП по этому поводу не принимает.
Ранее ей были назначены ФЭГДС, колоноскопия, pH-метрия пищевода, УЗИ и КТ ОБП, однако ни одно из исследований не выявило ничего особенного. При физикальном обследовании отмечается диффузная болезненность живота без напряжения мышц брюшной стенки или признаков раздражения брюшины. Не выявлены органомегалия или образования БП. Все лабораторные данные в норме (ОАК, биохимический анализ крови, СРБ, ТТГ). Какова наиболее вероятная причина боли в животе у этой пациентки?
A. Болезнь Крона.
B. Острая порфирия.
C. Функциональный болевой синдром.
D. Эндометриоз.
E. ЖКБ.
Ответ С. Хроническая боль в животе, которая присутствует в течение нескольких месяцев — нескольких лет, может быть вызвана органическими заболеваниями ЖКТ, но последние, как правило, удается выявить в ходе тщательного медицинского обследования. Распространенные причины хронической боли включают ГЭРБ, ЯБ, ВЗК, хронический панкреатит, заболевания ЖВП, ЗНО и эндометриоз. При этих заболеваниях боль обычно четко локализована и носит интермиттирующий характер.
Болезнь Крона обычно ассоциируется с возникновением диареи (или запора), анемией и появлением высоких значений воспалительных маркеров в крови; диагноз практически всегда может быть верифицирован с помощью эндоскопического или томографического обследования. Острая порфирия может вызывать острую боль в животе и нервно-психические расстройства, но эти приступы носят периодический характер. Эндометриоз обычно вызывает боль в области малого таза, которая имеет непостоянный характер и усиливается перед менструацией.
Характер боли у этой пациентки настойчиво свидетельствует в пользу функционального ее происхождения: она постоянна и диффузна, не связана с физиологическими функциями (например, с приемом пищи или дефекацией) и связана с другими хроническими соматическими жалобами (усталость, миалгии, депрессия). Пациентке уже был проведен широкий комплекс инструментальных обследований, не выявивших органическую патологию, поэтому повторное назначение исследований с целью исключения органической патологии нецелесообразно.
Необходимо наладить контакт с пациенткой, объяснить ей особенности функционального болевого синдрома и попробовать подобрать терапию (включая, ПТ), которая улучшит качество жизни.
