Тактика врача при других жалобах со стороны ЖКТ - кратко с точки зрения терапии
Изжога, пищеводная регургитация, дисфагия, одинофагия и некардиальная боль в ГК указывают на заболевания пищевода. Диспепсия — умеренное жжение, неинтенсивная боль в эпигастрии, чувство раннего насыщения; может быть вызвана ЯБ желудка или поражением пищевода, но этот симптом может быть и функциональным. Упорядоченный диагностический подход (рис. ниже) может способствовать ДД заболевания и позволяет избежать проведения нецелесообразных исследований.
Подход к пациентам с диспепсией
Диарея — увеличение массы стула >200 г/сут; может быть вызвана нарушением всасывания осмотически активных веществ или повышенной секрецией электролитов и воды в просвет кишки. Однако в реальной клинической практике масса стула редко поддается четкой количественной оценке, и термин «диарея» относится прежде всего к увеличению частоты стула (более трех испражнений в сутки) или отсутствию оформленного кала (жидкий стул).
Следует различать остро возникшую и длительно текущую диарею, поскольку причины возникновения этих состояний и подход к лечению различны. У молодых людей с хронической диареей основными причинами ее появления являются СРК, ВЗК, микроскопический колит, диарея, вызванная желчными кислотами, мальабсорбция, прием ЛП и БАД, а также СД.
Запор — наиболее распространенный симптом со стороны органов ЖКТ, встречается у 15% населения. Запор — состояние, включающее урежение опорожнения кишечника до <3 р/нед; изменение консистенции и формы кала (твердые комки); затруднение во время дефекации, включающее натуживание, ощущение обструкции или неполного опорожнения кишечника, потребность в ручном пособии для полного опорожнения кишечника.
Запор может быть вызван системной патологией, замедляющей перистальтику кишечника, например нервно-мышечным заболеванием, эндокринными или электролитными нарушениями, или патологическими изменениями, непосредственно нарушающими пассаж стула по дистальной части толстой и прямой кишки, например новообразованием, стриктурами, пролапсом или аганглиозом (болезнью Хиршспрунга). Все чаще встречаются запоры, вызванные приемом опиоидов.
У большинства пациентов, однако, явную причину запора выявить не удается, поэтому такие запоры считают функциональными или идиопатическими. Для лечения таких запоров применяют бисакодил (от 5 до 15 мг/сут), который превосходит по эффективности плацебо и действует не хуже или даже лучше, чем натрия пикосульфат, прукалоприд или велусетраг.
Лечение функционального запора следует начинать с общих мероприятий: изменения образа жизни, диетического режима, применения «Псиллиума» (порошок оболочки семян подорожника овального). В случае неэффективности данной терапии назначаются слабительные ЛП, причем в качестве первой линии рекомендуются ЛП осмотического действия, такие как макрогол, лактулоза и лактитол. И лишь при их неэффективности к терапии подключается прукалоприд в дозе 2 мг/сут*.
P.S. * КР «Запор». Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Одобрены МЗ РФ, 2020.
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) может быть острым и клинически очевидным (явным) или хроническим и клинически незаметным (скрытым). По локализации острое ЖКК можно описать как кровотечение из верхних отделов ЖКТ или нижних его отделов в зависимости от того, является ли источник проксимальным или дистальным по отношению к связке Трейца (дистальная ДПК). Кровотечение из верхних отделов ЖКТ, которое встречается в три раза чаще, чем из нижних отделов ЖКТ, сопровождается кровавой рвотой (гематемезис), рвотой по типу «кофейной гущи» и в большинстве случаев черным окрашиванием кала (мелена).
Распространенными причинами значительного ЖКК являются ЯБ, варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вейсса, эрозивный гастрит или эзофагит, а также телеангиэктазии. Массивное кровотечение из нижних отделов ЖКТ проявляется обильным темно-бордовым или ярко-красным кровянистым стулом (гематохезия). Хотя у 80-90% пациентов с гематохезией источник кровотечения находится в нижних отделах ЖКТ, массивные кровотечения из верхних отделов также могут вызвать кровавый стул. Примерно 95% массивных кровотечений из нижних отделов ЖКТ происходит из толстой кишки и лишь 5% — из тонкой.
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ чаще возникают у пациентов старше 50 лет; самой распространенной причиной таких кровотечений (60%) является дивертикулез; остальные обусловлены ишемией, новообразованиями, язвенным поражением, ангиодисплазией или геморроем. У пациентов моложе 50 лет кровотечение чаще всего связано с ВЗК, геморроем или инфекционным колитом.
Скрытое ЖКК определяется как небольшая по объему кровопотеря, не выявляемая невооруженным глазом, но верифицируемая с помощью теста на скрытую кровь. Хроническое кровотечение может привести к ЖДА. Для поиска источника скрытого кровотечения, причиной которого чаще всего являются новообразования, эрозивный эзофагит или гастрит, ЯБ или телеангиэктазии, должны быть выполнены эндоскопические исследования (как ФЭГДС, так и колоноскопия).
Пациентам с рецидивирующей ЖДА и положительным анализом на скрытую кровь, у которых проведенные эндоскопические обследования не выявили очевидной патологии, рекомендовано провести видеокапсульную эндоскопию, КТ или баллонную энтероскопию для поиска источника кровотечения в тонкой кишке (телеангиэктазии, язвы или новообразование).
Недержание кала зависит от ряда факторов, включая консистенцию стула, тонус мышц прямой кишки, способность воспринимать позыв к акту дефекации, состояние внутреннего анального сфинктера (непроизвольная мышца, управляемая НС самого кишечника), наружного анального сфинктера и пуборектальных мышц (произвольные мышцы, иннервируемые половым нервом), когнитивных способностей и физической возможности добраться до туалета, когда это необходимо.
Незначительное недержание кала, которое встречается у 10% людей старше 70 лет, характеризуется неспособностью контролировать тонус мышц при газообразовании, что часто приводит к загрязнению перианальной области и нижнего белья. Зачастую это происходит также после дефекации, при кашле, ФН или диарее. Выраженное недержание кала характеризуется частичной или полной неспособностью надежно контролировать перистальтику кишечника и тонус мышц толстой кишки, что приводит к непроизвольной дефекации и необходимости носить подгузник.
Оно встречается менее чем у 1% населения и практически всегда вызвано поражением ЦНС, которое приводит к отсутствию позыва к акту дефекации, нейропатией или поражением анальных сфинктеров.
