а) Значение эндоскопических обследований. За последние несколько десятилетий технологические достижения в области малоинвазивных эндоскопических диагностики и лечения изменили медицину. Эндоскопические методы диагностики и лечения широко доступны. Заболевания органов ЖКТ чаще, чем заболевания других органов и систем, требуют эндоскопического обследования.
По сравнению с рентгенографией основные преимущества эндоскопии для оценки состояния ЖКТ включают: прямую визуализацию, что приводит к более точной оценке поражений слизистой оболочки; возможность получения биопсийных образцов; возможность выполнения необходимых терапевтических вмешательств. Эти преимущества делают эндоскопию предпочтительным методом диагностики у пациентов с подозрением на болезни ЖКТ (табл. 1).
Важная роль отводится радиологическим методам исследования, таким как КТ, МРТ и даже традиционная контрастная рентгенография, особенно при подозрении на структурные анатомические изменения. К ним относятся непроходимость, инвагинация, небольшие стриктуры или послеоперационные осложнения.
б) Виды эндоскопических обследований:
1. Стандартное эндоскопическое исследование и капсульная эндоскопия. Современный эндоскоп — гибкий зонд с видеокамерой и источником света на его кончике, с помощью которых изображение выводится на один или несколько мониторов, а также записывается на специальный чип для возможности пересмотра в дальнейшем. С помощью зонда эндоскопа можно подавать воздух в просвет органов ЖКТ, вводить воду, изотонический раствор натрия хлорида (или другие жидкости по мере необходимости), проводить диагностические и терапевтические процедуры.
Отдельные виды эндоскопии не требуют источника света. Речь прежде всего о капсульной эндоскопии, проводимой с помощью одноразовой пластиковой эндоскопической капсулы небольшого размера (примерно с большую таблетку мультивитамина). Она содержит камеру, зарядное устройство и радиопередатчик, способный передавать изображение на специальное устройство, которое пациент носит, как пояс. Позже вся информация с этого устройства загружается в компьютер, а сама капсула безвредно выходит из организма с калом во время дефекации.
Этот вид эндоскопического обследования позволяет оценить состояние всей тонкой кишки, что невозможно с помощью рутинных методов обследования. Разные виды эндоскопических капсул разработаны для визуализации пищевода и толстой кишки. Хотя четких показаний для применения капсул в рамках диагностики заболеваний этих органов не выявлено, капсульная колоноскопия в будущем будет играть роль в программах скрининга колоректального рака.
Оптические методы биопсии (включая конфокальную микроскопию, оптическую когерентную томографию и различные формы спектроскопии) позволяют получать микроскопические изображения поверхностно и глубоко расположенных клеток. Это обеспечивает виртуальную гистологию в реальном времени. В будущем с помощью специальных эндоскопов теоретически будет возможна не только морфологическая оценка состояния органов, но и функциональная оценка (рис. 1).
Рисунок 1. Тяжелый рефлюкс-эзофагит (А) с эритемой слизистой оболочки и линейными язвами с желтыми экссудатами (звездочки). Такие изменения приводят к пищеводу Барретта (В), в котором нормальный плоский эпителий (SE) заменяется на эпителий кишечного типа (BE). Снимки разных пациентов
2. Дополнительные методы визуализации органов: эндоскопическая ретроградная холангиография и панкреатография. При выполнении РХПГ используют специальный эндоскоп с боковой оптикой, который достигает ДПК. Через эндоскоп в желчный или панкреатический проток вводится контрастное вещество, и выполняется серия рентгеновских снимков. Качественная визуализация панкреатических и ЖВП достигается в 95% случаев.
В некоторых случаях тонкий эндоскоп также может быть введен в интересующий проток (в таком случае процедура называется холангиоскопией или панкреатоскопией) для прямой визуализации корректного протока, биопсии в рамках диагностики внутрипротоковых поражений (таких как холангиокарцинома), а также для лечения (например, литотрипсия камней желчного пузыря или радиочастотная абляция опухолей).
3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Важное достижение в последние несколько десятилетий — развитие эндоскопического УЗИ. Датчик УЗИ располагается на кончике гибкого эндоскопа, реже автономный УЗ-зонд вводится отдельно через канал эндоскопа. Эндоскопическое УЗИ визуализирует повреждения в стенках органов ЖКТ, ЛУ, сосудистых структурах и близко расположенных органах, таких как ПЖЖ. Эндо-УЗИ часто приходит на замену УЗИ ОБП или КТ. Оно становится процедурой первого выбора для проведения тонкоигольной биопсии и аспирации подозрительных тканей.
в) Осложнения исследования и подготовка к эндоскопии. Диагностическая эндоскопия — весьма безопасная и хорошо переносимая процедура (табл. 2). Но ее потенциальные осложнения могут быть довольно серьезными и должны быть подробно объяснены пациенту. Перед процедурой следует получить информированное согласие о проведении исследования. Выполнение лабораторного исследования крови, рентгенограммы или ЭКГ не требуется перед проведением эндоскопии, если только анамнестические данные и данные физикального осмотра не указывают на вероятные гематологические, ССЗ или легочные заболевания. Следует выяснить также наличие беременности.
Если эндоскопическое исследование требует анестезиологического пособия, следует предупредить пациентов о необходимости прекратить прием любых жидкостей за 2 ч и твердой пищи за 6 ч до процедуры. При планируемом проведении колоноскопии (и капсульной эндоскопии) следует провести «очистку кишечника». Сейчас для этого существует большое количество разных ЛП с вариабельными схемами назначения. Одна из самых эффективных схем — дробный прием одной дозы ЛП накануне вечером, а другой — за 4-5 ч до процедуры.
Даже если при эндоскопии запланирована биопсия слизистой оболочки, прием антикоагулянтных ЛП не должен быть прекращен у пациентов с низким риском развития кровотечения. Пациенты, которым назначили проведение скрининговой колоноскопии, могут продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или других НПВС. Решение об отмене антикоагулянтов и антитромбоцитарных ЛП у пациентов с высоким риском развития кровотечения должно быть индивидуализировано, но отмена терапии показана крайне редко. Для пациентов с острым кровотечением возможны отмена антикоагулянтов и антиагрегантов, а также инфузионная терапия тромбоцитарной массой.
Частота и тяжесть осложнений увеличиваются прямо пропорционально сложности выполнимого обследования. Так, РХПГ в 5% случаев приводит к развитию панкреатита. Установка временного стента в панкреатический проток — разумная профилактическая мера у пациентов с высоким риском развития панкреатита. Назначение индометацина ректально (2 свечки по 500 мг сразу после завершения процедуры) также снижает частоту развития панкреатита почти на 50%. Такая терапия входит в стандарт проведения процедуры, хотя эффективность данной меры в некоторых случаях может быть меньше, чем предполагают РКИ.
Проведение ФЭГДС может быть выполнено только с применением местной анестезии глотки, хотя большинство эндоскопий в США проводят под седацией (с использованием комбинации бензодиазепинов и наркотических анальгетиков) или под наркозом с применением пропофола. Хотя пропофол обеспечивает более быструю и глубокую седацию с быстрым восстановлением, он значительно увеличивает стоимость процедуры из-за необходимости контролируемой анестезии. Применение этого ЛП несколько увеличивает риск перфорации стенки кишечника во время колоноскопии: пациент не может сигнализировать о боли в этой ситуации.
Инфекционные осложнения РХПГ включают холангит, холецистит, инфекцию или абсцесс ПЖЖ, реже развиваются системные инфекции, такие как эндокардит. Пациенты, у которых не может быть достигнуто стойкое, надежное дренирование застоя в желчном пузыре и протоках, пациенты с иммунодефицитом, пожилые и ослабленные должны получать АБ (например, пиперациллин 4 г 3 р/сут, начиная за 1 ч до процедуры и продолжая до окончательного завершения дренирования) для предотвращения инфекционных осложнений.
Серьезная угроза — инфекции с множественной лекарственной устойчивостью, проникающие в организм в результате нарушения мер асептики, антисептики при РХПГ, несмотря на соблюдение стандартных процедур дезинфекции. Технические нововведения при РХПГ (создание нового эндоскопа) могут решить эту проблему в будущем.
г) Особые показания. Большинство показаний к эндоскопическому исследованию органов ЖКТ основано на симптомах пациента (например, дисфагия, кровотечение, диарея). В некоторых случаях исследование необходимо для диагностики специфического поражения или заболевания, выявленных при выполнении других методов визуализации, например, язвы желудка или полипа толстой кишки, обнаруженных при проведении рентгенографии с барием. Скрининговая эндоскопия проводится у бессимптомных пациентов с риском развития часто встречающихся и хорошо излечиваемых при своевременной диагностике состояний, таких как рак толстой кишки.
При принятии решения о проведении эндоскопии подразумевается, что ее результаты будут влиять на тактику лечения. При оценке желудочно-кишечных симптомов для определения показаний к исследованию нужно ответить на следующие вопросы.
• Какие пациенты нуждаются в эндоскопии?
• В какие сроки следует выполнить исследование?
• Какого результата врач ожидает при проведении эндоскопии?
• Стоит ли планировать эндоскопическое лечение при проведении обследования и в каком объеме?
1. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и изжога. ГЭРБ — распространенное заболевание в общей популяции. Тот факт, что его основной симптом — изжога — относительно специфичен для этого состояния, оправдывает эмпирический подход к рекомендации по изменению образа жизни и назначению ЛП (безрецептурных или назначаемых по рецепту). Поэтому эндоскопия не считается строго показанным исследованием для постановки диагноза ГЭРБ. Нормальные результаты эндоскопии не исключают диагноза, поскольку общая чувствительность эндоскопии при ГЭРБ - 70%.
При необходимости для установления диагноза может быть показано дальнейшее обследование с проведением манометрии и pH-метрии пищевода. Но существует ряд показаний, при которых эндоскопия строго показана пациентам с ГЭРБ. К таким тревожным симптомам («красным флагам») относятся дисфагия, одинофагия, регургитация (отрыжка), потеря МТ, ЖКК или частая рвота (см. рис. 1). Эти симптомы подразумевают или развитие осложнений, связанных с ГЭРБ (эрозивный эзофагит, стриктура или аденокарцинома), или иное заболевание ЖКТ, маскирующееся под ГЭРБ (рак пищевода или поражение желудка и ДПК, например ЯБ и рак).
Пациентам с тяжелыми, персистирующими, часто повторяющимися симптомами, указывающими на вероятный эзофагит и высокий риск развития его осложнений, таких как стриктура или пищевод Барретта, также обязательно следует выполнить ФЭГДС. При верификации длинного участка пищевода Барретта — обычно >3 см (см. рис. 1) — периодическое проведение ФЭГДС рекомендуется из-за повышенного риска развития аденокарциномы. Для пациентов, у которых выявлена высокодифференцированная дисплазия по поводу пищевода Барретта, риск развития рака в будущем оценивается как высокий.
Таким пациентам целесообразно проведение эндоскопической абляции (с использованием радиологической терапии, криотерапии, электрического прижигания, аргонно-плазменной коагуляции или фотодинамической терапии) или частичной резекции слизистой оболочки. Эти меры могут предотвратить прогрессирование дисплазии и становятся потенциально лечебной альтернативой хирургическому удалению пищевода.
Несколько эндоскопических методов лечения стали альтернативой хирургической фундопликации для пациентов, ГЭРБ которых резистентна к медикаментозной терапии. К ним относятся методы воздействия на нижний пищеводный сфинктер тепловой энергией и другие способы, предназначенные для сужения области гастроэзофагеального перехода.
Изжога у пациентов с иммунодефицитом часто указывает на оппортунистическую инфекцию пищевода, например Candida albicans, ЦМВ или ВПГ. У большинства пациентов со СПИДом и эзофагитом наблюдается кандидоз, и эмпирический курс противогрибковой терапии у таких пациентов оправдан. Но пациентам, заболевание которых резистентно к такой терапии, должна быть назначена эндоскопия с проведением биопсии для точной верификации состояния и назначения специфической терапии.
2. Дисфагия. Дисфагия — часто орофарингеальная, что можно диагностировать исходя из клинических особенностей: регургитация в полость носа, гортанная аспирация или нарушение глотания из ротовой полости в пищевод. Эти симптомы связаны с поражением ЦНС или периферической НС. В данном случае рентгенография с барием — первоочередное диагностическое исследование. Она позволяет быстро и буквально покадрово оценить последовательность прохождения жидкой и твердой пищи из полости рта в пищевод.
У некоторых пациентов нарушение глотания в пищеводе может быть вызвано злокачественными и доброкачественными процессами (вторичные по отношению к рефлюксу пептические стриктуры, кольцо Шацкого) и нарушениями моторики. Эндоскопическое исследование считается обязательным у всех пациентов с пищеводной дисфагией. Дополнительное назначение рентгенографии с контрастированием может быть также полезно для пациентов с подозрением на выраженную структурную патологию пищевода (например, сложная стриктура или дивертикул), нарушение моторики или небольшие стенозирующие изменения, которые не верифицируются при эндоскопии (диаметр пораженной области <10 мм, а некоторые симптоматические стриктуры могут быть значительно шире).
При опухолях пищевода, не поддающихся резекции, могут быть применены термические методы (прижигание или лазер). Для большинства пациентов с раком пищевода и жалобами на дисфагию в рамках паллиативного лечения показано расширение пищевода металлическими стентами. Доброкачественные поражения пищевода, такие как стриктуры или сужения, также могут быть расширены эндоскопически с хорошим эффектом. При некоторых нарушениях моторики, таких как ахалазия, могут быть применены эндоскопические методы с использованием больших баллонных расширителей для нижнего пищеводного сфинктера. Для пациентов из группы высокого риска может быть использована локальная терапия инъекциями ботулинического токсина.
Пероральная эндоскопическая миотомия с использованием метода субмукозального туннелирования — альтернатива хирургической миотомии для лечения ахалазии. Но эта процедура увеличивает долгосрочный риск развития рефлюксной болезни пищевода.
3. Диспепсия. Диспепсия в сочетании с хронической постоянной или периодической болью (дискомфортом) в верхней части живота — распространенное состояние. Она может быть вызвана различными заболеваниями, включая ЯБ, рефлюкс-эзофагит, ЖКБ, дисмоторику желудка и (редко) рак желудка или пищевода. До 60% пациентов с хронической (>3 мес) диспепсией относятся к пациентам с функциональными нарушениями без органической патологии. Эндоскопическое исследование — исследование выбора (рис. 2) у пациентов с жалобами на диспепсию. Эндоскопия с биопсией (для верификации Н. pylori) имеет диагностическую точность 90% по сравнению с 65% точностью рентгенографии с двойным контрастированием.
Рисунок 2. Варикозное расширение вен пищевода (А) в стенке пищевода (V). Изображение варикозного узла, который был эндоскопически лигирован (В)
Поскольку диспепсия — рецидивирующий симптом, пациентам, не отвечающим на назначенную терапию, должна быть назначена ФЭГДС. Многие гастроэнтерологи назначают ФЭГДС пациентам с диспепсией сразу.
4. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЯБ (язвы, эрозии и гастрит), кровотечение из варикозных вен и синдром Мэллори-Вейсса — основные причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Менее распространенные, но важные причины: ангиомы, желудочная сосудистая эктазия («арбузный» желудок) и редкая болезнь Дьелафуа (аномалия развития сосудов подслизистого слоя желудка с наличием эрозии крупной артерии). Онкологические заболевания верхних отделов ЖКТ иногда могут приводить к массивным кровотечениям. Проведение эндоскопического исследования, способного диагностировать и точно локализовать очаг кровотечения в 95% случаев, обязательно у всех пациентов с клинической картиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Исключение — неизлечимо больные пациенты, у которых исход заболевания и тактика лечения не зависят от результатов эндоскопии. Эндоскопические признаки новых очагов кровотечения могут быть предикторами рецидива. Это облегчает определение пациентов высоких групп риска и позволяет выбрать нужную тактику лечения. В большинстве случаев во время первичного эндоскопического исследования можно убедиться в состоявшемся гемостазе или обеспечить его.
В целом эндоскопическое обследование следует проводить только после адекватной стабилизации гемодинамических и дыхательных показателей. Роль промывания желудка перед эндоскопией неоднозначна. Некоторые специалисты предпочитают выполнять промывание для лучшей визуализации, тогда как другие избегают этого, чтобы не «стереть» истинную клиническую картину. Сроки проведения последующей эндоскопии зависят от двух факторов: тяжести кровотечения и состояния пациента. Пациентам с активным, персистирующим или массивным кровотечением (>1350 мл крови) требуется срочная эндоскопия.
У таких пациентов эндоскопическое обследование лучше всего проводить в ОРИТ из-за риска аспирации и возможной необходимости в экстренной интубации для обеспечения респираторной защиты и вентиляции легких. Пациентам с более медленным или неактивным кровотечением можно провести эндоскопическое исследование в течение первых суток (в течение 12-20 ч). Для более точной диагностики состояния и определения тактики лечения эндоскопическое исследование может быть выполнено как можно раньше даже у самых стабильных пациентов.
Гемостаз кровоточащих сосудов (за исключением варикозных вен) может быть достигнут различными средствами, включая инъекции определенных ЛП [эпинефрин (Адреналин), изотонический раствор натрия хлорида, склерозанты], термическую коагуляцию (лазер или электрокоагуляция) и механические средства (клиппирование). В США наиболее популярный подход к кровоточащему язвенному поражению — комбинация инъекционной терапии (инъекции с разбавленным эпинефрином) с электрокоагуляцией. С помощью такого лечения гемостаз одномоментно может быть достигнут в >90% случаев. В случае повторного кровотечения, которое может произойти в 20% случаев, половина всех пациентов положительно отвечают на второй эндоскопический гемостаз.
Гемостаз длительно кровоточащих повреждений (пациенты с крупными язвами задней стенки луковицы ДПК) достигается эндоскопическим вмешательством под контролем УЗИ, интервенционной ангиографией (с эмболизацией кровоточащего сосуда) или при хирургическом лечении.
Гемостаз кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка достигается эндоскопически и по степени эффективности не уступает гемостазу при кровоточащих язвах (см. рис. 2). Лигирование варикозно расширенных вен пищевода (рис. 3) заменило прежние методы склеротерапии из-за меньшего количества побочных эффектов. Даже если первоначальный эндоскопический гемостаз успешен, в дальнейшем необходимо выполнять повторные эндоскопические процедуры до тех пор, пока варикозная облитерация не будет завершена. Пациенты, рефракторные к эндоскопическому лечению, могут стать кандидатами на трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
Рисунок 3. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен. А. Эндоскоп с прикрепленным лигирующим устройством вводится в пищевод и устанавливается над веной. В. Слизистая оболочка пищевода с варикозно расширенной веной аспирируется («втягивается») в устройство эндоскопа. C. Вокруг аспирированной ткани, в ее основании, накладывается лигатура. D. Перевязка вены выполнена
Пациенты с крупными варикозно расширенными венами пищевода, не кровоточащими ранее, должны получить β-блокаторы как ЛП первой линии. Эндоскопическое лечение также допустимо.
5. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКК). Наиболее распространенная причина острого ЖКК — ангиодисплазия (рис. 4), далее следуют дивертикулез, новообразования, колит. У ~10% больных, которые обращаются с жалобами на стул с примесью крови, главной причиной состояния может быть небольшое повреждение стенки кишечника. Пациентам с изменениями в гемодинамике может потребоваться проведение ФЭГДС. Ее цель — исключить патологию верхних отделов ЖКТ (дистальнее пилорического отдела), которая привела к массивному кровотечению и спровоцировала гематохезию.
Рисунок 4. Телеангиэктазия слизистой оболочки (артериовенозная мальформация) в толстой кишке. Больной предъявлял жалобы на гематохезию, впоследствии очаг поражения коагулировали эндоскопически
Результаты экстренной колоноскопии не продемонстрировали лучших результатов в сравнении с отсроченной (проведенной после того, как кровотечение замедлилось или остановилось, а пациенту была проведена адекватная очистка кишечника) с точки зрения перспективы развития повторного кровотечения или снижения смертности. Но экстренная колоноскопия увеличивает вероятность обнаружения признаков недавнего кровотечения в ~3 раза. Если очаг кровотечения не может быть идентифицирован с помощью ФЭГДС и колоноскопии, необходимо провести капсульную эндоскопию (результаты которой более точны в сравнении с ангиографией) для определения источника кровотечения.
6. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение или железодефицитная анемия. Нормальное количество крови, теряющейся с калом, составляет <2-3 мл/сут. Большинство стандартных анализов на скрытую кровь в кале обнаруживает кровопотерю >10 мл/сут. Поэтому даже если результат этого лабораторного исследования отрицательный, пациентам с ЖДА в отсутствие других очевидных причин кровопотери всегда необходимо проводить ФЭГДС и колоноскопию, результаты которых указывают на поражение ЖКТ. Хотя большинство патологий, вызывающих явное ЖКК, могут также провоцировать и скрытую кровопотерю, ее причиной почти никогда не бывают дивертикулез или геморрой.
Капсульная эндоскопия — диагностическая процедура выбора у пациентов с неясными ЖКК (с учетом того, что ранее проведенные ФЭГДС и колоноскопия не выявили патологии ЖКТ) при подозрении на поражение слизистой оболочки тонкой кишки. Относительное противопоказание для проведения капсульной эндоскопии — подозрение на сужение или стриктуры тонкой кишки. Результаты капсульной эндоскопии могут быть показанием к энтероскопии, при проведении которой используются специализированные эндоскопы. Теоретически они способны получить доступ к просвету всей тонкой кишки и позволяют проводить биопсию или лечение предполагаемых патологических очагов.
7. Новообразования толстой кишки. Колоноскопия — наиболее точный тест для выявления новообразований толстого кишечника, предполагаемых исходя из клинических или рентгенологических признаков. Наибольшую ценность эндоскопическое исследование имеет при скрининге и профилактике колоректального рака. Проведение эндоскопических обследований способствует контролю аденом и их прогрессирования в карциономы. Это напрямую влияет на профилактику колоректального рака. Скрининговые программы могут идентифицировать доброкачественные образования и предотвратить их перерождение в злокачественные.
В отношении полипов кишечника существуют различные методы безопасного и эффективного их удаления в зависимости от размера, наличия ножки и локализации (рис. 5).
Рисунок 5. Эндоскопическая полипэктомия. А. Через эндоскоп была пропущена петля (S) и расположена вокруг полипа (Р). В. Полип коагулирован и удален, на слизистой оболочке наблюдается небольшой дефект
В настоящее время рекомендовано проведение колоноскопии для скрининга у пациентов со средним риском развития рака толстого кишечника (не имеющих отягощенного семейного анамнеза) с 50 лет и далее каждые 10 лет до 75 лет. У пациентов 76-85 лет решение о скрининге должно быть индивидуальным. Скрининговая колоноскопия пациентам старше 85 лет не рекомендуется. Аденоматозные полипы должны быть удалены, а пациенты включены в программу наблюдения с последующим проведением колоноскопии с интервалами, которые зависят от характера и количества начальных поражений.
Другие группы пациентов, например с длительно текущим язвенным колитом, поражающим всю толстую кишку, считаются кандидатами для более частого эндоскопического наблюдения из-за повышенного риска развития рака толстой кишки. КТ-колонография, проводимая каждые 5 лет, заключается в построении цифрового эндолюминального изображения толстой кишки на основе данных КТ БП. Она считается альтернативным методом скрининга рака толстой кишки, хотя и не всегда верифицирует мелкие полипы. Любые аномалии, обнаруженные при КТ-колонографии, требуют колоноскопического наблюдения. Другие варианты скрининговых обследований включают гибкую сигмоидоскопию каждые 5-10 лет или капсульную колоноскопию каждые 5 лет.
8. Хроническая диарея. Эндоскопическое исследование может быть ценным подспорьем в оценке состояния пациентов с персистирующей диареей. Сроки проведения эндоскопии у этих пациентов часто зависят от клинических особенностей заболевания. Пациентам, жалующимся на диарею с примесью крови, назначается колоноскопия для верификации, к примеру, ВЗК. У большинства пациентов с хронической диареей эндоскопическое исследование проводится, когда первичное рутинное обследование не позволяет установить конкретный диагноз. В зависимости от клинической картины могут быть назначены ФЭГДС и колоноскопия.
Пациенту с подозрением на нарушение всасывания может потребоваться проведение ФЭГДС с биопсией тощей или ДПК для выявления целиакии или редких поражений (лимфома или болезнь Уиппла). Пациентам с нарушением переваривания и всасывания требуется колоноскопия с биопсией для выявления явного ВЗК или более специфических вариантов болезней кишечника, например микроскопического или лимфоцитарного колита, требующих тщательного изучения биопсийных образцов.
Эндоскопическое исследование играет важную роль в лечении и диагностике ВЗК. Эндоскопические обследования, проводимые в динамике после начала лечения, могут определять степень его эффективности. При эндоскопии могут быть выявлены и расширены стриктуры (с инъекцией или без противовоспалительных ЛП, например ГКС). Эндо-УЗИ может быть методом диагностики свищей. При его проведении могут быть выполнены лечебные манипуляции (например, использование фибринового клея), эндоскопическое клиппирование, наложение швов или даже установка стента.
Перфорации стенки кишечника, вызванные разными причинами (например, хирургическим вмешательством или ЗНО), также могут быть успешно ликвидированы благодаря этому методу обследования и лечения.
9. Другие показания. При ФЭГДС может быть выполнено относительно быстрое и неинвазивное удаление случайно или намеренно проглоченных инородных тел. Время имеет решающее значение для этой манипуляции, поскольку объекты обычно выходят за пределы доступности эндоскопа при достижении тонкой кишки. Любой посторонний предмет, ставший причиной появления тех или иных симптомов, должен быть удален. Всегда должны удаляться из ЖКТ потенциально опасные устройства, такие как батарейки и острые предметы. Предметы размером >2,5 см в ширину или 13 см в длину не способны выйти из желудка естественным способом, поэтому также должны быть удалены с помощью ФЭГДС.
Иногда эндоскопическое удаление актуально для пищи, не способной продвинуться по пищеводу (рис. 6). Такое состояние почти всегда указывает на лежащую в его основе функциональную или структурную проблему и должно стать причиной для тщательной диагностической оценки после устранения острой проблемы.
Рисунок 6. Пищевой комок у молодого мужчины, у которого при эндоскопии было обнаружено сужение пищевода. Этот дефект может быть врожденным или приобретенным (вторичным по отношению к рефлюкс-эзофагиту или эозинофильному эзофагиту)
Из-за относительно слабой корреляции между тяжестью поражения ротоглотки и более дистальных отделов ЖКТ у пациентов, подвергшихся проглатыванию токсических, химических, иных опасных веществ, ФЭГДС должна быть выполнена обязательно. Это исследование позволяет разделить таких пациентов на группы высокого или низкого риска развития осложнений с назначением соответствующего мониторинга и терапии.
Непроходимость просвета разных отделов ЖКТ в результате ЗНО, включая пищевод (рис. 7), привратник или ДПК, а также толстую кишку, может быть безопасно и эффективно устранена с помощью эндоскопически вводимых расширяемых металлических стентов. Это позволяет избежать хирургического вмешательства. Колоноскопия необходима пациентам с псевдообструктивной (необструктивной) дилатацией толстой кишки или синдромом Огилви. Такие пациенты подвержены риску разрыва толстой кишки при ее диаметре >9-12 см, им часто требуется колоноскопическая декомпрессия (иногда экстренно).
Рисунок 7. Крупная злокачественная опухоль на границе пищевода и желудка
Важное достижение в энтеральном питании — внедрение чрескожной эндоскопической гастростомии, относительно быстрой, простой и безопасной эндоскопической процедуры, которая практически исключила хирургическую установку гастростом. Наиболее распространенное показание для проведения этой процедуры — необходимость в питании у пациентов с неврологическими нарушениями глотания или раком головы и шеи. Пациенты с прогнозируемой низкой продолжительностью жизни не считаются кандидатами для чрескожной эндоскопической гастростомии. Им чаще устанавливают назоэнтеральные зонды.
На данный момент существует мало доказательств того, что чрескожная эндоскопическая гастростомия положительно влияет на клинические результаты и перспективы или значительно улучшает качество жизни. В вариации перкутанной эндоскопической гастростомии (PEG-J, percutaneous endoscopic gastrostomy) длинная трубка через установленную гастростому направляется в тощую кишку. PEG-J эффективна у пациентов со значительными нарушениями эвакуации содержимого желудка. Ретроградная миграция трубки PEG-J — распространенное осложнение, которое может потребовать замены трубки.
В случаях частой миграции трубки может быть произведено формирование еюностомы эндоскопически, под рентгенологическим контролем или с помощью лапароскопии.
10. Подозрение на заболевание желчевыводящих путей. Диагностический подход к пациентам с холестазом начинается с попытки дифференцировать обструктивные и гепатоцеллюлярные причины. Наиболее распространенные причины обструктивной желтухи — камни, обтурирующие желчные протоки, а также опухоли ПЖЖ и желчных протоков. В этой ситуации РХПГ — процедура выбора, потому что она более чувствительна и специфична, чем УЗИ, КТ или МРТ. РХПГ также позволяет визуализировать луковицу ДПК и выполнить сфинктеротомию.
Магнитно-резонансная РХПГ также обладает отличной чувствительностью и специфичностью. Из-за относительной безопасности ее проведение целесообразно для рутинного скрининга пациентов с низкой вероятностью заболевания ЖВП. У пациентов с более высокой вероятностью поражения ЖВП РХПГ все еще остается процедурой выбора из-за широких терапевтических возможностей.
Из 600 000 пациентов, перенесших холецистэктомию в США, у 5-10% могут наблюдаться камни в желчных протоках до или после операции. Эндоскопическое удаление камней, которое успешно выполняется в >90% случаев, требует сфинктеротомии (рис. 8). Этой процедуры достаточно для удаления небольших камней из желчных протоков. Более крупные камни могут потребовать дополнительных процедур. К ним относятся механическая, электрогидравлическая или лазерная литотрипсия, которые могут быть выполнены эндоскопически с использованием или без холангиоскопа. Помимо пациентов с ЖКБ, сфинктеротомия может быть лечебной процедурой у пациентов с папиллярным стенозом.
Рисунок 8. Билиарная сфинктеротомия и удаление камней из желчного протока. А. Эндоскопическое РХПГ-изображение камней (стрелка) в дистальном отделе общего желчного протока. В. Сфинктеротом в желчном протоке проволокой надрезает отдел ампулы двенадцатиперстной кишки (сфинктер). C. Камень удаляется из желчного протока с помощью эндоскопически доставленной корзинки
Расширяя доступ к желчному протоку, сфинктеротомия облегчает прохождение стентов и других устройств в желчный проток. Эндоскопическое размещение внутренних металлических стентов при злокачественной обструкции ЖВП превосходит как рентгенологические, так и хирургические методы. Если холецистэктомия осложняется утечкой желчи, лечение проводится с установкой пластикового стента. У пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению установка стента, соединяющего желчный пузырь с желудком или ДПК (и предотвращающего окклюзию камнями), с помощью эндо-УЗИ может предотвратить дальнейшие приступы холецистита.
11. Новообразования поджелудочной железы. Эндо-УЗИ — один из лучших методов обследования для диагностики опухолей ПЖЖ. При небольших нейроэндокринных опухолях чувствительность исследования приближается к 95% (рис. 9). Это также первоочередное исследование для визуализации поражений стенок органов ЖКТ (точность метода диагностики составляет 65-70%), а также различных опухолей (точность метода диагностики >90), в особенности при ЗНО пищевода и ПЖЖ. Невролиз чревного сплетения под контролем эндо-УЗИ эффективен для лечения боли у пациентов с раком ПЖЖ. Невролиз не так эффективен у пациентов с хроническим панкреатитом.
Рисунок 9. Биопсия образования поджелудочной железы с помощью эндоскопического ультразвукового исследования (А) и установка стента в стриктуру, возникшую из-за злокачественного новообразования желчного протока, с помощью ретроградной холангиопанкреатографии (В)
12. Другие заболевания поджелудочной железы. Магнитно-резонансная РХПГ заменила РХПГ в качестве первоочередного обследования для пациентов с острым или хроническим панкреатитом без очевидных факторов риска в анамнезе или по результатам лабораторного обследования. Визуализация позволяет выявить врожденные аномалии (разделенная или кольцевая ПЖЖ), внутрипротоковые опухоли. У больных с хроническим панкреатитом в результате чрезмерного употребления алкоголя панкреатография может подтвердить диагноз, дать полезную информацию о тяжести заболевания и выявить поражение протоков, которое может поддаваться терапии эндоскопическими и хирургическими методами.
Дополнительные диагностические мероприятия включают анализ желчи или панкреатического сока из ДПК. Кристаллы желчных протоков (так называемый микролитиаз) могут привести к панкреатиту у некоторых больных даже при отсутствии макроскопических камней. В более частных случаях анализ электролитов в панкреатическом соке после стимуляции секретином может быть полезен для диагностики экзокринных нарушений и подтверждения хронического повреждения ПЖЖ.
При остром панкреатите, вызванном закупоркой желчными камнями, срочная РХПГ на ранних стадиях может способствовать верификации и удалению камней из общего желчного протока. Точно так же пациентам с обострением хронического панкреатита, который не поддается консервативному лечению, может потребоваться РХПГ для выявления и лечения обструктивных поражений в ПЖЖ или дистальном отделе желчного протока.
Эндоскопическое дренирование псевдокисты с использованием металлических стентов демонстрирует результаты, сравнимые с результатами хирургических или рентгенологических технологий. Изолированный панкреонекроз — фактор риска развития септических осложнений и СПОН. Для изолированного панкреонекроза стентирование главного панкреатического протока под контролем эндо-УЗИ может облегчить некрозэктомию и установку гастростомы и стать эффективной альтернативой хирургическому лечению.
Развиваются методы эндоскопического обследования при хронических заболеваниях ПЖЖ. Лечение непроходимости протоков (например, путем эндоскопического удаления камней ПЖЖ или расширения стриктур) может обеспечить временное облегчение боли у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом. Но в долгосрочной перспективе оно не так эффективно, как хирургическое вмешательство. Пациенты с повреждением протоков (например, при асците) часто могут быть успешно вылечены с помощью эндоскопического стентирования. Папиллотомия ПЖЖ может облегчить течение рецидивирующего панкреатита.
13. Эволюционные методы и направления развития. Существует большой интерес к расширению неинвазивных эндоскопических подходов для лечения ожирения и метаболических нарушений, таких как СД-2. Снижение инсулинорезистентности в результате шунтирования желудка частично достигнуто благодаря эндоскопическому размещению «рукава», который соединен с ДПК и предотвращает попадание пищи из желудка на ее слизистую оболочку. Хирургическая рукавная гастрэктомия также может быть выполнена с помощью применения эндоскопических шовных устройств. Внутрижелудочные баллоны, помещаемые в желудок эндоскопически, приводят к уменьшению его объема и умеренной потере МТ.
Другая развивающаяся область — транслюминальная эндоскопическая хирургия (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery). Ее суть заключается во введении эндоскопа через естественные отверстия (рот, влагалище или анальный канал), пересечении стенок внутренних органов и обеспечении доступа к БП для выполнения диагностических и терапевтических процедур. Эта противоречивая парадигма может быть распространена на эндоскопическую резекцию и удаление крупных опухолей, но иногда она требует закрытия реальных или потенциальных люминальных утечек. Еще одна эндоскопическая опция заключается в получении биопсии всех слоев кишечного тракта, позволяющей систематически анализировать состояние нервов и мышц при нарушениях моторики.
