а) Анамнез заболевания. Во время сбора анамнеза необходимо уточнить время возникновения боли, ее характер, локализацию и иррадиацию (табл. 2). Сильная боль в животе, которая развивается внезапно в течение нескольких секунд или минут, как правило, указывает на вероятную острую хирургическую патологию, как, например, разрыв пищевода, перфорация язвы желудка, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, разрыв аневризмы аорты, острая мезентериальная ишемия или даже ИМ.
Боль, которая постепенно прогрессирует в течение 1-2 ч, может соответствовать быстро прогрессирующему воспалительному процессу (например, холециститу, аппендициту, панкреатиту), быть симптомом острой непроходимости внутренних органов (например, тонкокишечной непроходимости, которая часто связана со спаечными процессами после предшествующих хирургических вмешательств на ОБП, или почечной Колики из-за обструкции мочеточника) или ишемии органа, вызванной нарушением его кровоснабжения (заворот кишок, ущемленная грыжа, перекрут яичника).
Менее интенсивная боль, развивающаяся в течение нескольких часов, чаще всего вызвана терапевтической, а не хирургической патологией, например нарушением работы верхних отделов ЖКТ (диспепсией), кишечными расстройствами (гастроэнтеритом, ВЗК), заболеваниями печени (гепатитом, абсцессом печени), заболеваниями МПС (циститом, пиелонефритом) и гинекологическими инфекциями; однако не стоит упускать из виду и медленное развитие хирургических заболеваний, таких как холецистит, аппендицит, дивертикулит или внутрибрюшные абсцессы.
Характер боли может дать важную информацию о том, что является причиной возникших симптомов — висцеральная или же париетальная стимуляция (например, при перитоните). Пациенты с перитонитом могут сообщать о сильной локализованной боли или ее усилении при действиях или маневрах, которые способствуют растяжению или перемещению париетальной брюшины (например, при ходьбе, движении в постели или при кашле); в результате чего они предпочитают лежать спокойно, находясь в одном положении, чтобы избежать болезненной стимуляции. Напротив, пациенты с симптомами висцеральной боли беспокойны, склонны постоянно менять свое положение, двигаться, пытаться опорожнить кишечник, чтобы облегчить симптомы.
Локализация боли в верхней (эпигастрий), средней (мезогастрий) или нижней (гипогастрий) части живота является неточным, но важным ориентиром при диагностике (рис. 1). Висцеральная боль из начальных отделов ЖКТ (пищевода, желудка, проксимального отдела ДПК, ЖВП, желчного пузыря, ПЖЖ) чаще всего локализуется в эпигастрии. Боль, исходящая из средней части ЖКТ (тонкая кишка, аппендикс, восходящая ободочная кишка, проксимальная часть поперечной ободочной кишки), возникает в околопупочной области. Боль, исходящая из дистальных отделов кишечника (дистальная часть поперечно-ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная и прямая кишка), локализуется снизу, между пупком и лобковым симфизом.
Рисунок 1. Дифференциальная диагностика боли в животе в зависимости от ее первичной локализации
Парные внутрибрюшные органы (почки, мочеточники, яичники и фаллопиевы трубы) имеют одностороннюю иннервацию, поэтому и боль локализована со стороны вовлеченного в патологический процесс органа. По мере развития некоторых хирургических заболеваний характер и локализация боли могут изменяться от висцеральной к париетальной. Так, ранний холецистит может проявляться неясной болью в эпигастрии по средней линии, которая затем прогрессирует до острой четко локализованной боли в правом подреберье по мере развития раздражения листка брюшины. Аналогичным образом ведет себя боль и при аппендиците, которая обычно сначала носит диффузный характер, локализованный ориентировочно в околопупочной области, а затем становится острой, четко локализованной в правом нижнем квадранте живота (перитонеальные симптомы).
Потеря аппетита, рвота, диарея, вздутие живота или запор обычно сопутствуют боли в животе как при хирургических, так и при терапевтических заболеваниях. Несмотря на неспецифичность, отсутствие любого из этих симптомов является доказательством отсутствия острой хирургической патологии, поскольку тяжелое соматическое заболевание обычно приводит к стимуляции или торможению перистальтики желудка и кишечника. Рвота также часто встречается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, таких как острый гастроэнтерит, панкреатит, обструкция желудка и тонкой кишки, а также заболеваниях ЖВП. Боль, предшествующая появлению рвоты, типична для хирургических состояний, в то время как обратное больше соответствует терапевтической патологии (например, пищевому отравлению, гастроэнтериту).
Боль в животе, сопровождающаяся выраженной диареей, также чаще всего свидетельствует в пользу терапевтической патологии (гастроэнтерита, ВЗК). Хотя запор сам по себе является неспецифической жалобой, отсутствие дефекации и отхождения газов свидетельствует о полной кишечной обструкции или паралитическом илеусе.
Желтуха, возникающая вместе с острой болью в животе, практически всегда указывает на поражение гепатобилиарной системы, включая непроходимость ЖВП (холедохолитиаз, рак ПЖЖ, холангиокарцинома), осложнения острого холецистита, острого гепатита (вирусного, ишемического) и ЗНО печени. Вероятность холангита должна быть рассмотрена и исключена у всех пациентов с острой болью в животе и желтухой, особенно если у пациента отмечаются лихорадка, озноб, снижение АД, лейкоцитоз, изменения в психическом статусе.
Рвота с кровью при болях в верхней части живота предполагает синдром Мэллори-Вейсса, алкогольный гастрит или ЯБ. Наличие крови в стуле в сочетании с болью в животе чаще всего возникает при инфекционном гастроэнтерите или ВЗК, но также может быть симптомом ишемического колита или мезентериальной ишемии. Кровь в моче — частое свидетельство цистита или МКБ. Боль в животе, сопровождающаяся снижением МТ, может быть связана с ВЗК, хронической мезентериальной ишемией или прогрессирующими ЗНО ЖКТ. Задержка очередной менструации, боль в области придатков, кровянистые выделения, развитие судорог могут указывать на нормальную или внематочную беременность либо самопроизвольный аборт. Острая боль между менструациями может быть вызвана овуляцией или разрывом кисты желтого тела. Тазовая боль с лихорадкой, ознобом или выделениями из влагалища может свидетельствовать в пользу ВЗОМТ.
Анамнез жизни и сопутствующих заболеваний может дать ключ к пониманию связи абдоминальной боли с системными заболеваниями, болезнями других систем и органов. ОКС, СН, пневмония или эмпиема могут вызывать диспепсию, боль в эпигастрии, правом или левом подреберье, тошноту и рвоту. Разнообразные метаболические состояния, такие как уремия, СД с гипергликемией или ДКА, гиперкальциемия или острая недостаточность коры надпочечников, могут вызывать боль, тошноту, рвоту и диарею. Острая интермиттирующая порфирия и семейная средиземноморская лихорадка способны вызывать повторяющиеся эпизоды сильной боли и симптомы перитонита, которые при неверной интерпретации могут привести к проведению нецелесообразных хирургических вмешательств. Другие причины острой абдоминальной боли включают абстинентный синдром, укусы насекомых или животных, отравление свинцом или мышьяком.
б) Физикальное обследование. Во время физикального обследования в первую очередь необходимо определить жизнеугрожающие заболевания, требующие немедленного хирургического вмешательства. Тем не менее обследование должно быть методичным, аккуратным и полным. Максимально болезненную область тела лучше исследовать в самом конце, в противном случае пациент не сможет находиться в расслабленном состоянии на протяжении обследования, и провести его максимально полно не получится.
Вначале нужно осмотреть пациента и его живот. Большинство пациентов остаются спокойными, готовыми к сотрудничеству и могут свободно двигаться во время всего обследования. Корчащиеся, беспокойные, постоянно меняющие положение тела пациенты могут испытывать боль из-за растяжения внутренних органов (например, при почечной колике, кишечной непроходимости), в то время как у пациентов, лежащих неподвижно, может быть перитонит. Даже небольшое сотрясение кровати или кашель могут вызывать резкую, четко локализованную боль у пациентов с париетальной, но не с висцеральной болью. Аускультацию БП необходимо проводить до перкуссии или пальпации, так как они могут повлиять на перистальтику кишечника. Полное отсутствие аускультативных перистальтических шумов может свидетельствовать в пользу перитонита или кишечной непроходимости.
Громкие перистальтические шумы, возникающие синхронно с приступами боли в животе, являются симптомом тонкокишечной непроходимости. С помощью сравнительной перкуссии можно определить локальную болезненность, наводящую на мысль о воспалительном поражении брюшины. Поверхностную пальпацию следует производить одним или двумя пальцами (не всей ладонью), начиная максимально далеко от места болезненности, на которое указывает пациент, и постепенно приближаясь к нему. После поверхностной осторожно проводят глубокую пальпацию всего живота, включая область болезненности. Следует попытаться пропальпировать аневризму брюшной аорты. Осмотр живота также должен включать осмотр паховых и бедренных каналов, пупка, рубцов после хирургических вмешательств для определения наличия ущемленных грыж.
Наличие очаговой болезненности указывает на раздражение париетального листка брюшины. Во время пальпации может происходить произвольное или непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки («защитное напряжение»). Если плавно, но уверенно продолжать проводить пальпацию этой области, напряжение мышц, как правило, уменьшается. Стойкое мышечное напряжение указывает на перитонит, при котором происходит рефлекторное сокращение мышц передней брюшной стенки. Оценка симптома Щеткина-Блюмберга не рекомендуется для установления диагноза у пациентов с веским подозрением на перитонит, поскольку может вызвать значительные болезненные ощущения. Если пациент говорит о значительной болезненности при пальпации и не позволяет ее проводить, следует использовать стетоскоп якобы для проведения аускультации, но на самом деле для воспроизведения давления при пальпации.
Значительное расхождение в интенсивности болезненных ощущений, вызванных стетоскопом и мануальной пальпацией, может быть отмечено у пациентов, имеющих функциональные нарушения ЖКТ или психогенные расстройства. У большинства пациентов с острой абдоминальной болью следует провести пальцевое ректальное исследование, чтобы оценить состояние мышц заднего прохода, болезненность при их пальпации или наличие флуктуации, указывающей на вероятный параректальный абсцесс; следует также оценить кал на наличие признаков явной или скрытой крови. Женщины с болями в нижней части живота должны пройти обследование ОМТ квалифицированным акушером-гинекологом. Некоторые результаты физикального обследования могут указывать на конкретные диагнозы (табл. 3).
в) Особые категории пациентов. Повышенное внимание следует уделять пациентам, у которых абдоминальные симптомы могут быть минимальными до тех пор, пока заболевание не станет жизнеугрожающим. К таким пациентам относятся пожилые люди, пациенты с деменцией, психическими расстройствами или повреждениями спинного мозга. Такие диагнозы, как «измененное психическое состояние», «снижение прибавки в МТ» (у детей), «запор», «лихорадка неясного генеза» могут быть следствием серьезных заболеваний органов ЖКТ. Расстройства, которые могут быть упущены из виду у пожилых людей, включают перфорацию кишечника, кишечную непроходимость, холецистит, дивертикулит, заворот кишечника, брыжеечную ишемию и аневризму брюшной аорты.
У пациентов с хроническими заболеваниями печени наличие асцита может маскировать признаки и симптомы серьезных хирургических заболеваний, таких как холецистит, аппендицит и дивертикулит. Даже при наличии перфорации признаки перитонита могут отсутствовать, поскольку асцитическая жидкость разделяет висцеральный и париетальный листки брюшины. У ИКП, наиболее подверженных риску инфекционных заболеваний, лекарственных и ятрогенных осложнений, могут наблюдаться лишь незначительные объективные или лабораторные отклонения. Принимая во внимание ограниченную информативность клинического обследования пациентов этой уязвимой группы, необходимо даже при слабых подозрениях обращаться к визуализирующим методам диагностики.
г) Боль в животе, возникшая у госпитализированных пациентов. Боль в животе, возникающая у госпитализированного по той или иной причине пациента, обычно может быть вызвана ограниченным числом состояний. Некоторые методы обследования могут осложнять перфорация, инфицирование или кровотечение (внутрибрюшинное, забрюшинное или паренхиматозное). Нарушение кровотока по висцеральным артериям у тяжелобольных пациентов терапевтического или хирургического профиля может вызвать стрессовый гастрит, неокклюзионную мезентериальную ишемию или некалькулезный холецистит.
Атония кишечника часто встречается у тяжелобольных или послеоперационных пациентов и проявляется диффузной болью в животе и его вздутием. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, является распространенной причиной боли, диареи и вздутия живота, особенно у пациентов, получающих антибактериальную терапию. Запор является распространенной проблемой у госпитализированных пациентов, но может оставаться незамеченным до тех пор, пока не появятся значимая боль в животе, вздутие. Наконец, прием многих ЛП может стать причиной развития диспепсии и абдоминальной боли.
д) Диагностика. Больным с острой болью в животе должен быть выполнен развернутый ОАК; у большинства пациентов с острой хирургической патологией выявляется лейкоцитоз (рис. 2). Женщинам фертильного возраста должен быть рекомендован тест на беременность. В биохимическом анализе крови должны быть исследованы уровни электролитов, глюкозы, мочевины и креатинина для оценки ВСО, КЩС и функции почек. Печеночные ферменты и ферменты ПЖЖ должны быть исследованы у большинства пациентов, в особенности у тех, кто предъявляет жалобы на боль в эпигастральной области, желтуху, рвоту. Повышение уровней ACT или АЛТ может свидетельствовать в пользу холедохолитиаза с острой обструкцией ЖВП, острого желчнокаменного панкреатита или поражения паренхимы печени.
Рисунок 2. Подход к дифференциальной диагностике у пациентов с острой болью в животе
Выраженная желтуха, сопровождающаяся значительным повышением уровня ЩФ, обычно отражает холестаз, вызванный внепеченочной обтурацией ЖВП. Уровни амилазы и липазы повышены у большинства пациентов с острым панкреатитом; уровень амилазы может незначительно повышаться при перфорации органов или мезентериальной ишемии. Пиурия, гематурия или бактериурия могут быть вызваны МКБ или инфекцией МВП.
- Визуализирующие методы обследования. УЗИ предпочтительно при подозрении на беременность и для диагностики острых гинекологических заболеваний, таких как тубоовариальный абсцесс, разрыв кисты желтого тела или перекрут яичника; также УЗИ целесообразно выполнить при подозрении на острый холецистит, МКБ, осложненную гидронефрозом, для прикроватной диагностики иных заболеваний у нетранспортабельных нестабильных пациентов. В большинстве других случаев предпочтительно проведение КТ ОБП с пероральным и внутривенным введением контрастного вещества (если это возможно), именно это обследование может способствовать установлению окончательного диагноза у 90% пациентов с острой интенсивной болью в животе.
КТ ОБП иногда может дать ложноотрицательный результат в начале развития острого панкреатита, мезентериальной ишемии, холецистита, аппендицита или дивертикулита, особенно если исследование проводится без контрастного усиления.
е) Лечение. Как только диагноз установлен, начинают лечение основного заболевания. При неосложненном остром аппендиците, диагностированном с помощью КТ, АБТ является альтернативой срочному хирургическому вмешательству, но сопровождается 25-30% риском повторного обращения и необходимости выполнения хирургического вмешательства в течение следующего года. Соответственно, в США сложилось общее мнение о необходимости срочного хирургического лечения. У пациентов с дивертикулитом АБ являются терапией первой линии. Пациентам с неспецифической острой абдоминальной болью и без четкого диагноза ранняя лапароскопия полезна для диагностики, но такие показатели, как частота осложнений, частота повторных госпитализаций и продолжительность госпитализации, в этом случае не лучше, чем при стратегии активного наблюдения.
ж) Хроническая боль в животе. Хроническая или рецидивирующая боль в животе, длящаяся несколько месяцев или лет, может быть вызвана структурной патологией ЖКТ (органическим заболеванием), однако большинство пациентов с этим симптомом имеют функциональное расстройство, например СРК. Органические причины хронической боли в животе включают побочные эффекты приема некоторых ЛП, ЯБ, ВЗК, хронический панкреатит, заболевания ЖВП, онкологические заболевания органов ЖКТ и эндометриоз. Врач должен провести ДД болевого синдрома, чтобы отличить вероятное органическое поражение ЖКТ от вероятного функционального заболевания (рис. 3).
Рисунок 3. Подход к дифференциальной диагностике у пациентов с хронической болью в животе (>6 мес)
Хотя функциональные расстройства встречаются во всех возрастных группах, чаще всего они манифестируют у пациентов моложе 40 лет. К тревожным знакам, которые предполагают органическую патологию и исключают функциональное расстройство, следует отнести лихорадку, значительный болевой синдром, интенсивное снижение МТ, желтуху, прогрессирующую дисфагию, повторяющуюся рвоту, ночную боль или диарею, а также кровь в кале. При функциональных расстройствах не отмечается выраженных нарушений в ОАК и биохимическом анализе крови; таким образом, оценка уровня эритроцитов, Hb, сывороточного железа, лейкоцитарной формулы, альбумина, СРБ, белков острой фазы, витаминов A, D или В12 может помочь в ДД функционального и структурного заболеваний ЖКТ.
У пациентов моложе 50 лет с подозрением на функциональное расстройство и отсутствием тревожных знаков (например, семейного анамнеза рака толстой кишки, или ВЗК, или нарушений при скрининговом анализе крови) дальнейшее обследование должно быть минимизировано, а акцент в лечении должен быть смещен на симптоматическую терапию и изменение образа жизни. У пациентов, симптомы которых не исключают органическую патологию, подробное обследование, как правило, включает ФЭГДС и колоноскопию, а также УЗИ и/или КТ.
