ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК, тонкая и толстая кишки, анальное отверстие) и ПЖЖ отвечают за пищеварение, всасывание питательных веществ и жидкостей, а также за временное хранение и выведение непереваренных веществ. Эпителиальная выстилка ЖКТ имеет значительную площадь поверхности, которая обеспечивает всасывание питательных веществ и служит барьером для микроорганизмов.
Кроме того, в ЖКТ сосредоточено множество клеток врожденной неспецифической защиты и приобретенного специфического иммунитета, которые сталкиваются с внутрипросветными пищевыми АГн, собственными белками, комменсальными и патогенными бактериями и паразитами и должны решить, к каким из этих АГн можно проявить толерантность, а какие требуют активации иммунной системы.
В состав ЖКТ входит и обширная эндокринная система кишечника, которая регулирует количество потребляемой пищи, контролирует МТ, метаболизм глюкозы, а также секрецию желудка, кишечника и ПЖЖ. Наконец, ЖКТ включает энтеральную НС, работа которой связана с ВНС и ЦНС и необходима для контроля опорожнения желудка, моторики кишечника и процесса дефекации.
Нарушения физиологических функций ЖКТ возникают вследствие многих местных и системных заболеваний, вызывающих структурные повреждения (эрозии, изъязвления, перфорации, стенозы или непроходимость), кровотечения, воспаление, нарушение всасывания или патологические потери питательных веществ и электролитов или нарушение моторики.
Несмотря на анатомическую и функциональную сложность ЖКТ, весь спектр его заболеваний, от весьма серьезных до клинически незначимых, проявляется ограниченным набором симптомов: боль в животе, изжога, регургитация, дисфагия, одинофагия, диспепсия, тошнота и рвота, метеоризм и вздутие живота, снижение МТ, диарея, запор, явное или скрытое ЖКК и недержание каловых масс.
Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование обычно могут сузить круг ДД болезней ЖКТ. После этого почти всегда можно установить конкретный диагноз путем взвешенного использования лабораторных, эндоскопических или визуализирующих методов обследования (табл. 1).
а) История настоящего заболевания (анамнез). Лечащий врач должен выяснить сущность имеющейся жалобы, включая остроту ее возникновения, интенсивность, локализацию, иррадиацию, продолжительность, характер (стойкий или перемежающийся; резко возникший или постепенно нарастающий), связь с приемом пищи или опорожнением кишечника (симптомы со стороны органов ЖКТ почти всегда улучшаются или усугубляются после еды или дефекации).
В отношении недавно появившихся симптомов важно выяснить, какую пищу потреблял больной накануне, уточнить историю приема ЛП, потенциальное воздействие кишечных инфекций или ИППП, а также недавние поездки. Следует установить, есть ли симптомы, указывающие на вероятное системное заболевание, такие как лихорадка, снижение МТ, артралгии, утомляемость, общая слабость, сыпь.
Большинство нехирургических заболеваний ЖКТ проявляются симптомами легкой и средней степени тяжести, которые развиваются постепенно и не требуют немедленного внимания. К острым симптомам, нуждающимся в срочной оценке специалистами, относятся сильная боль в животе и явное ЖКК: рвота «кофейной гущей», мелена или большой объем свежей крови в стуле.
Сильная или резкая боль в животе, остро развившаяся в течение нескольких минут или часов, требует безотлагательной оценки для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Сильная рвота или диарея с признаками дегидратации также заслуживают пристального внимания.
Легкие или умеренные хронические или интермиттирующие симптомы, присутствующие в течение длительного периода времени, также требуют систематической оценки. Существенная часть хронических жалоб со стороны ЖКТ не имеет явной органической или биохимической основы и в итоге классифицируется как функциональное расстройство ЖКТ. Жалобы, длящиеся годами, редко объясняются легко устраняемыми структурными нарушениями.
У пациентов с хроническими жалобами со стороны ЖКТ важно выявить текущую причину обращения за МП: беспокойство по поводу основного серьезного заболевания (особенно рака), изменение характера или тяжести симптомов, факторы жизненного стресса и депрессия. Вне зависимости от того, являются ли причины, лежащие в основе возникших длительно текущих симптомов, функциональными или морфологическими, важно иметь представление о влиянии психологического статуса пациента на интенсивность жалоб.
Необходимо собрать диетический анамнез. В случае остро возникших симптомов: тошноты, рвоты, диареи или боли в животе для исключения возможного пищевого отравления нужно собрать подробный пищевой анамнез за последние 24-48 ч: уточнения требуют вероятность приема контаминированных пищи или воды, а также сходные симптомы у других людей. Если жалобы носят хронический или периодический характер, следует подробно расспросить пациента о еде, съеденной в течение предыдущих 1-2 сут, что позволит получить представление о пищевых привычках, количестве и типах фруктов и овощей, цельных злаков, клетчатки, белков, жиров и молочных продуктов, потребляемых в пищу.
Таким образом можно найти связь между конкретными продуктами и симптомами заболевания. Так, молочные продукты (при непереносимости лактозы), цельные злаки, бобовые или крестоцветные овощи, а также жирная пища (при мальабсорбции) могут вызывать боль, метеоризм или диарею, а диета с низким содержанием клетчатки может стать причиной хронического запора. Внимания требуют и особенности изменения МТ, произошедшие в короткий период или за длительный срок. Непреднамеренная потеря >5% МТ в течение последних 12 мес — тревожный знак, указывающий на наличие вероятного серьезного заболевания или связанный со значительным недоеданием.
Следует выяснить кратность и консистенцию стула; любые изменения характера дефекации должны быть тщательно изучены. Также должны быть выявлены признаки острого ЖКК (мелена или алая кровь в стуле) или активного колита (кровь, слизь или гной). Облегчение симптомов после отхождения газов или опорожнения кишечника предполагает заболевание толстой или прямой кишки.
б) Сопутствующие заболевания. При сборе анамнеза жизни следует расспросить пациента на предмет состояний, которые могут вызывать острые или хронические симптомы со стороны ЖКТ: эндокринные нарушения, такие как СД и дисфункция ЩЖ, ССЗ, такие как СН и заболевания периферических сосудов, хронические заболевания печени и портальная гипертензия, неврологические состояния, такие как болезнь Паркинсона и нервно-мышечные расстройства, а также ревматологические болезни и СЗСТ.
Помимо влияния на функцию ЖКТ, необходимо учитывать влияние тяжести этих заболеваний на риски диагностических исследований, особенно эндоскопии. Так, пациенты с симптоматической или прогрессирующей ДН, СОАС, поражением клапанов сердца ИБС, СН, циррозом печени, цереброваскулярными заболеваниями, нервно-мышечными заболеваниями или деменцией имеют повышенный риск развития осложнений, связанных с седацией во время эндоскопического исследования.
Следует выяснить лекарственный анамнез пациента, изучив все принимаемые им рецептурные и безрецептурные ЛП, комплексы витаминов, минералов, БАД, обращая особое внимание на те из них, прием которых был начат недавно или доза которых была изменена. Многие травяные БАД часто не упоминаются самими пациентами без прямого вопроса врача об их приеме. Некоторые ЛП могут быть потенциальной причиной оди-нофагии, диспепсии, тошноты или рвоты, боли в животе, диареи и запоров. Обязательно нужно спросить пациента о приеме антиагрегантов и антикоагулянтов.
Необходимо соотнести риски прекращения приема с рисками при продолжении приема этих ЛП у пациентов с острым или хроническим ЖКК, а также у пациентов, которым предстоит проведение эндоскопического вмешательства.
в) Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни пациента необходимо узнать его семейное положение, место работы, сведения о месте и условиях проживания, информацию о вредных привычках: потреблении алкоголя и курении. Алкоголь может быть причиной изжоги, диспепсии, тошноты, диареи или хронического поражения печени. Многие пациенты неохотно раскрывают полную информацию об употреблении алкоголя, поэтому в дополнение к стандартному вопросу о том, как часто они пьют (дни/недели, количество напитков в день), полезно задать вопросы о предпочтительном напитке и о том, как часто пациент может себе позволить его прием, в каких количествах.
Курение сигарет ассоциировано с повышенным риском возникновения изжоги, ЯБ, болезни Крона, а также ЗНО ЖКТ.
Необходимо также выяснить, в какой степени симптомы заболеваний ЖКТ влияют на качество жизни пациента в целом. Болезни ЖКТ могут влиять на пищевые привычки, сон, ощущение жизненных сил. Переживания пациента по поводу имеющейся пищевой непереносимости, возникновения дискомфорта при приеме пищи, вздутия живота или метеоризма, неконтролируемой диареи или выделения газов из кишечника, недержания кала могут повлиять на социальную жизнь пациента, личные и сексуальные отношения, работоспособность, значительно снизив качество жизни.
Супружеские или межличностные разногласия, собственные проблемы со здоровьем или наличие таковых у близких родственников, тяжелые утраты, финансовые проблемы, потеря работы относятся к факторам, провоцирующим стресс, что может вызвать или усилить симптомы со стороны ЖКТ. Чтобы получить подобную информацию, может быть полезным сказать пациенту, что стресс усугубляет течение многих болезней, и спросить, верит ли он, что стресс может вносить вклад в его проблему.
У пожилых пациентов, лиц с ограниченными возможностями, инвалидов важно выяснить, получают ли они полноценную пищу в достаточном количестве с необходимой частотой, не испытывают ли они физиологических или иных неудобств при посещении туалета. Если таким пациентам планируется проведение диагностической процедуры (например, эндоскопического обследования), необходимо выяснить, есть ли у них психические, физические или социальные барьеры, затрудняющие соблюдение инструкций перед исследованием (включая подготовку кишечника), и есть ли в их окружении здоровый взрослый, который может сопроводить их на процедуру и при необходимости наблюдать их дома после нее.
г) Семейный анамнез. Собирая семейный анамнез, необходимо обязательно спросить пациента о заболеваниях ЖКТ, к которым существует наследственная предрасположенность, особенно о целиакии, ВЗК, новообразованиях ЖКТ, а также органов репродуктивной и МПС.
д) Физикальное обследование:
1. Общая оценка систем и органов. Прежде всего необходимо оценить нутритивный статус пациента, наличие признаков патологий других систем и органов, способных вызвать симптомы поражения ЖКТ, а также состояний, которые могут негативно влиять на проведение вероятных исследований у пациента с заболеванием ЖКТ (в особенности — эндоскопических методов). Следует провести контроль всех витальных показателей. Субфебрильная лихорадка (<38,0 °C) часто встречается при воспалительных процессах, включая, например, гастроэнтерит, ВЗК, аппендицит, холецистит и дивертикулит.
Высокая лихорадка (>39 °C) предполагает возможный сепсис, наличие тазовой или интраабдоминальной инфекции (например, холангита, ВЗОМТ, пиелонефрита) или перитонита. Гемодинамическая нестабильность (гипотензия или тахикардия) является следствием снижения внутрисосудистого ОЦК, которое может быть обусловлено недостаточным приемом жидкости, острым ЖКК или внутрибрюшным кровотечением, тяжелой диареей или перитонитом. ИМТ <18 кг/м2 указывает на недостаточность питания.
Общий осмотр пациента необходим для выявления признаков снижения МТ (истощение жировой и мышечной ткани), недостаточного питания (сухость или истончение кожи, выпадение волос, отеки, анасарка), дефицита витаминов (пеллагра, цинга). Поражения кожи могут быть признаками определенных заболеваний, например заболеваний печени (возникновение желтухи, телеангиэктазий, пальмарной эритемы), ВЗК (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), целиакии (герпетиформный дерматит), васкулитов и редких ЗНО ЖКТ, полипоза и эндокринных опухолей ПЖЖ.
При осмотре полости рта выявляют кандидоз слизистой оболочки (который может быть свидетельством иммунодефицитного состояния), язвенные поражения (могут указывать на ВЗК, васкулит, вирусную инфекцию или дефицит витаминов), а также глоссит или ангулярный хейлит (отражают дефицит витаминов). Периферические ЛУ (за исключением надключичных), как правило, остаются интактными при заболеваниях ЖКТ, но должны быть обследованы при подозрении на системную инфекцию или прогрессирующее ЗНО. Исследование легких и ССС прежде всего должно быть направлено на исключение состояний, которые могут увеличить риск седации при эндоскопическом исследовании (ДН, СН), а также заболеваний, которые увеличивают риск ишемии кишечника (ФП, клапанная болезнь сердца, заболевания периферических сосудов).
Верхние и нижние конечности необходимо осмотреть на предмет отеков и характера периферического пульса. Наконец, следует провести краткую оценку неврологического статуса для выявления внутричерепных образований или других неврологических расстройств, которые могут проявляться симптомами со стороны ЖКТ.
2. Обследование брюшной полости. Обследование БП начинают с визуального осмотра живота и паховых областей на наличие рубцов (вследствие предшествующих операций или травм), асимметрии (предполагающей наличие новообразования или органомегалии), увеличения живота в объеме (из-за ожирения, асцита, кишечной непроходимости), выступающих околопупочных вен (предполагающих портальную гипертензию) или грыж (пупочных, вентральных, паховых). Исследование начинается с аускультации, за которой следует перкуссия, и заканчивается поверхностной и глубокой пальпацией.
У пациентов, не предъявляющих жалобы на боль в животе, аускультация живота для оценки перистальтики кишечника имеет ограниченное значение, и ее можно не проводить. Перкуссия может быть выполнена до пальпации или одновременно с ней. Поверхностная перкуссия верхней, средней и нижней частей живота полезна для определения областей притупления звука или тимпанита, а также для выявления локализации болевых ощущений перед пальпацией. Расширенная перкуссия дает весьма ограниченную, но полезную информацию о размерах печени и селезенки, вздутии желудка или кишечника, увеличении в объеме мочевого пузыря или асците.
Поверхностная пальпация способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки и позволяет обнаружить защитное их напряжение, болезненность живота и поверхностные образования передней брюшной стенки или БП. Глубокая пальпация органов (печени, селезенки, почек, аорты) и самой БП позволяет обнаружить увеличение органа или наличие объемного образования. Поверхностные или глубокие образования характеризуют по размеру, расположению, подвижности, консистенции (твердое, жидкое или содержащее газ), а также по наличию или отсутствию болезненности. При подозрении на хронический функциональный абдоминальный дискомфорт особенно полезно соотносить болезненность при пальпации живота при отвлечении внимания пациента и без этого.
Поверхностные образования: грыжевые выпячивания, ЛУ, подкожные абсцессы, липомы и гематомы. Глубокие образования БП: новообразования (печени, желчного пузыря, ПЖЖ, желудка, кишечника, почек), абсцессы (при аппендиците, дивертикулите, болезни Крона) или аневризма аорты.
При осмотре правого подреберья следует оценить размер печени, ее край, консистенцию и болезненность. Перкуторно размеры печени оценивают по границам печеночной тупости сверху и снизу по срединно-ключичной линии. Край печени и болезненность лучше всего оценивать во время глубокого вдоха путем глубокой пальпации вдоль края реберной дуги. Исследование левого верхнего квадранта живота полезно для выявления спленомегалии, хотя селезенку нормального размера или даже умеренно увеличенную часто не удается пальпировать. Перкутируя левый верхний квадрант в области X ребра (кзади от среднеподмышечной линии) можно обнаружить селезеночную тупость, которая отлична от желудочного или толстокишечного тимпанита.
Край увеличенной селезенки можно пальпировать во время вдоха, несколько сдавливая левую половину ГК левой рукой, ограничивая тем самым ее движение при дыхании, а правой рукой пальпируя живот ниже края реберной дуги. Асцит следует заподозрить у больного с увеличенным животом. Для скрининга асцита следует выполнить перкуссию фланков живота, чтобы оценить уровень притупления перкуторного тона с обеих сторон. Если границы притупления кажутся увеличенными, следует попросить пациента лечь на бок и провести перкуссию еще раз для оценки смещения жидкости на один бок.
3. Пальцевое ректальное исследование. Пальцевое ректальное исследование является дискомфортным для пациента и должно проводиться только по показаниям, к которым относятся наличие у пациента перианальных или ректальных симптомов, инконтиненция (недержание мочи или кала), затрудненная дефекация, подозрение на ВЗК, острая боль в животе. Проводимое вместе с анализом кала на скрытую кровь или без него пальцевое ректальное исследование не относится к скрининговым тестам для диагностики колоректального рака.
Однако у пациентов с острым или хроническим ЖКК оно служит для быстрой оценки наличия крови в заднем проходе, в стуле. Перианальную область следует визуально осмотреть на предмет высыпаний, мацераций (предполагающих недержание или свищ), свищей, трещин, кожных меток, наружных геморроидальных узлов и выпавших внутренних геморроидальных узлов. После осторожного плавного введения указательного пальца в задний проход необходимо оценить стенки анального канала в покое и при натуживании. Ампулу прямой кишки следует исследовать по окружности, обращая внимание на наличие повреждений, болезненность или флуктуацию.
е) Лабораторные исследования:
1. Анализы крови. Анализы крови, обычно выполняемые пациентам с заболеваниями органов ЖКТ, включают ОАК, биохимический анализ крови с исследованием активности печеночных ферментов, а также при необходимости определение ферментов ПЖЖ и маркеров воспаления. Острое или хроническое ЖКК, ВЗК, нарушение всасывания питательных веществ (фолиевой кислоты, железа или витамина В12) и хронические заболевания печени могут привести к анемии. Микроцитоз предполагает дефицит железа из-за хронической кровопотери или мальабсорбции. Макроцитоз может быть обусловлен нарушением всасывания фолата или витамина В12, влиянием ЛП (например, иммуномодуляторов, используемых при ВЗК) или хроническими заболеваниями печени.
Тромбоцитоз свидетельствует о хроническом воспалении (например, ВЗК) или о кровопотере в ЖКТ, компенсируемой образованием тромбоцитов в костном мозге. Низкое количество тромбоцитов может быть связано с портальной гипертензией и разрушением тромбоцитов в селезенке. Низкий уровень сывороточного альбумина может быть вызван хроническими заболеваниями ЖКТ, которые приводят к снижению МТ, нарушению всасывания питательных веществ, хроническому воспалению, потере белка через слизистую оболочку ЖКТ (например, при энтеропатии) или снижению синтеза белка печенью (например, в случае хронической болезни печени).
Выходящая за пределы референсных значений активность печеночных ферментов может быть следствием острых или хронических заболеваний печени, нарушения работы ПЖЖ или ЖВП, а также воздействия некоторых ЛП. Исследование активности амилазы и липазы сыворотки крови необходимо для скрининга панкреатита у пациентов с острой болью в животе. Повышенные уровни маркеров воспаления, таких как СОЭ и СРБ, не специфичны, но полезны для оценки состояния или эффективности лечения пациентов с ВЗК.
Ферритин сыворотки крови отражает общее содержание железа в организме и может быть снижен у пациентов с хронической кровопотерей или кишечной мальабсорбцией (например, при целиакии). Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) может отражать нарушения всасывания, которые приводят к стеаторее. МНО может быть повышено у пациентов с холестазом из-за нарушения всасывания витамина К или у пациентов с хроническими заболеваниями печени из-за снижения синтетической ее функции. Уровень сывороточного витамина В12 может быть снижен у пациентов с аутоиммунным гастритом (пернициозная анемия), желудочным шунтированием или мальабсорбцией, обусловленной избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке или поражением терминального отдела подвздошной кишки (например, болезнь Крона).
К специализированным лабораторным тестам, которые могут быть необходимы для диагностики определенных заболеваний, относят определение АГн Helicobacter pylori в кале у пациентов с язвой ДПК или симптомами диспепсии; определение АТл к тканевой трансглутаминазе класса IgA при целиакии, определение АТл к микробным АГн или аутоиммунных маркеров при ВЗК (АТл к Saccharomyces cerevisiae), перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические АТл, исследование онкомаркера СА19-9 при подозрении на ЗНО ПЖЖ. Эти тесты имеют ограниченную чувствительность и специфичность, поэтому не используются для скринингового обследования, но могут быть полезны в рамках диагностического поиска при подозрении на определенные заболевания.
2. Анализ кала. В случае наличия у пациента признаков ЖДА или при подозрении на острое или хроническое ЖКК показано проведение анализа кала на скрытую кровь. У пациентов с острой диареей необходимо провести оценку содержания лейкоцитов в кале или микробиологическое исследование кала, у отдельных пациентов может быть целесообразно проведение анализа кала на паразиты (лямблии, Entamoeba histolytica), Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7 или другие специфические микроорганизмы). Во многих клиниках также доступны молекулярные диагностические тесты, позволяющие выявить у пациентов с острой диареей определенные группы бактерий, вирусов или паразитов в течение 1-5 ч.
Для ДД хронической диареи образцы кала могут быть отправлены для исследования в них электролитов, лейкоцитов и фекального жира.
3. Эндоскопические и рентгенологические методы обследования. Эндоскопические и радиологические методы обследования играют важную роль в диагностике и лечении многих заболеваний ЖКТ. В случае жалоб пациента на изжогу, отрыжку или при других симптомах заболеваний пищевода может быть необходимо проведение пищеводной манометрии, суточной pH-метрии пищевода, импедансометрии. Аноректальная манометрия может быть полезна у некоторых пациентов с недержанием кала и нарушением дефекации. Дыхательные тесты обычно используются при подозрении на инфицирование Helicobacter pylori (уреазный дыхательный тест), непереносимость лактозы или избыточный рост бактерий в тонком кишечнике (водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой).
Диагноз функционального расстройства ЖКТ может быть установлен только после исключения всех возможных органических заболеваний клиническими методами и проведения по показаниям лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом избегая «гипердиагностики». После исключения органической патологии акцент нужно перенести с поиска «причины» возникших симптомов на их ликвидацию путем лечения, ПТ.
