Методы визуализации играют решающую роль в диагностике заболеваний ЖКТ и гепатопанкреатобилиарной системы. Томографические методы, такие как УЗИ, КТ и МРТ, широкодоступны для оценки как полых, так и паренхиматозных органов ЖКТ. Другие методы визуализации, такие как ПЭТ и ПЭТ-КТ, зачастую необходимы для стадирования ЗНО БП и других локализаций.
Хотя роль традиционной рентгеноскопии с барием уменьшилась за последние два десятилетия (особенно при заболеваниях толстой кишки), она по-прежнему актуальна при диагностике ряда заболеваний ЖКТ (особенно затрагивающих глотку и пищевод), а рентгеноскопические исследования с водорастворимыми контрастными веществами полезны для выявления несостоятельности анастомозов после оперативных вмешательств на органах ЖКТ.
а) Рентгенография органов брюшной полости (ОБП). Для выявления большинства заболеваний ОБП рентгенография менее чувствительна и специфична, чем КТ. Тем не менее рентгеновское исследование обладает и преимуществами: широкая доступность, низкая стоимость и большая мобильность, что позволяет легко получать диагностические изображения у пациентов с болью в животе, непроходимостью или клиническими признаками «острого живота».
Комбинация рентгеновских снимков в положении лежа на спине, в вертикальном положении или в латеропозиции позволяет диагностировать тонкокишечную или толстокишечную непроходимость, заворот кишок (рис. 1, А), наличие свободного газа в БП (пневмоперитонеум), ишемию или некроз кишки с интрамуральным газом (пневматоз), наличие газа в желчных путях (пневмобилия) или в воротной вене.
Рисунок 1. Рентгенограммы органов брюшной полости, выполненные в положении лежа на спине. А. Значительно расширенная сигмовидная кишка простирается из области малого таза в эпигастральную область в виде перевернутой буквы «U» (указано черными стрелками). Такой вид кишки характерен для заворота сигмовидной кишки. Также обращает на себя внимание кальцифицированная миома матки (белая стрелка) в малом тазу. B. Через несколько дней после оперативного вмешательства на брюшной полости в правом верхнем квадранте живота визуализируется тонкая, вертикально ориентированная плотная структура (указана стрелками) — подчеркнутая серповидная связка печени на фоне газа — послеоперационного пневмоперитонеума. Также обращают на себя внимание ряд кожных скоб в нижней части живота и таза, хирургический дренаж
Контроль рентгенологического исследования ОБП в динамике особенно полезен для оценки состояния госпитализированных пациентов с картиной кишечной непроходимости. У пациентов, не способных находиться в положении стоя или лежа на боку, рентгенограммы БП в положении лежа на спине имеют чувствительность >50% для обнаружения косвенных признаков свободного газа в БП, таких как газ по обе стороны стенки кишки (симптом Риглера), линейные скопления газа в подпеченочном пространстве, скопления газа в форме треугольника в заднем гепаторенальном кармане (пространство Моррисона) и газ, очерчивающий серповидную связку печени (рис. 1, В).
Рентгенограммы БП также могут быть использованы для визуализации газа в абдоминальных абсцессах, в стенке кишечника или в портальной венозной системе у пациентов с ишемией кишечника, а также для визуализации патологической кальцификации: почечных конкрементов, аппендиколитов, рентгеноконтрастных инородных тел: игл или тампонов, оставленных после оперативного вмешательства. При обнаружении таких признаков на рентгенограммах БП для получения детальной информации о тяжести и распространенности процесса может быть выполнена КТ.
б) Рентгеноскопические исследования. Хотя роль контрастной рентгеноскопии значительно снизилась в течение последних трех десятилетий, данный метод остается важным для диагностики широкого спектра заболеваний ЖКТ. Рентгеноконтрастная эзофагография — это неинвазивное, недорогое и быстрое исследование, которое позволяет одновременно оценить функцию глотания, характер дисфагии, моторику пищевода, ГЭР и различные структурные нарушения глотки и пищевода у пациентов с дисфагией или симптомами рефлюкса (рис. 2, А).
Рисунок 2. Рентгеноскопическое исследование с барием. А. Эзофагограмма с двойным контрастированием, задняя левая косая проекция: множественные крошечные бляшкообразные дефекты в верхней части грудного отдела пищевода вследствие кандидозного эзофагита. При наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз кандидоза пищевода. B. Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с двойным контрастированием, левая боковая проекция: визуализировано подслизистое объемное образование с ровным контуром (указано стрелками) в верхней части проксимального отдела желудка, которое соответствует гастроинтестинальной стромальной опухоли. C. На рентгенограмме пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, выполненной в положении лежа на спине, видны множественные короткие, сегментарные стриктуры (указаны стрелками) в дистальном отделе подвздошной кишки — последствие болезни Крона. D. Ирригоскопия, снимок в положении лежа на спине: виден длинный стенозированный сегмент в сигмовидной кишке (указан стрелками) с измененными складками и дивертикулами, соответствующий хроническому дивертикулиту. У таких пациентов обычно отмечают симптомы хронической обструкции, а лечение включает сегментарную резекцию пораженного отдела толстой кишки
Исследование с барием в совокупности с тщательным физикальным обследованием ушей, носа и горла может быть альтернативой эндоскопии, манометрии и 24-часовому мониторированию pH пищевода у отдельных пациентов. Модифицированное исследование с глотанием бариевой смеси в сочетании с осмотром логопедом — эффективный метод оценки риска аспирации у пациентов с неврологическими заболеваниями, такими как инсульт и болезнь Паркинсона, необходимый для разработки плана коррекции нарушений глотания с целью предотвращения или минимизации риска этого осложнения.
Исследования верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием у пациентов с эпигастральной болью, диспепсией или другими симптомами поражения верхних отделов ЖКТ могут обнаружить различные доброкачественные изменения желудка и ДПК, включая ЯБ, а также доброкачественные или ЗНО (см. рис. 2, В). Если при двойном контрастировании выявляется язва ДПК (вторичная по отношению к инфекции Helicobacter pylori или НПВС) или явно доброкачественная язва желудка, можно проводить медикаментозную терапию на основании рентгенологических данных без проведения эндоскопии.
Однако если при исследовании с барием обнаруживается язва желудка или другие повреждения, которые являются неоднозначными или подозрительными в отношении ЗНО, то для постановки диагноза необходимо провести эндоскопию и биопсию. Пациенты, которым в силу возраста или тяжести состояния невозможно выполнить двойное контрастирование, могут быть обследованы с помощью простого контрастирования. Такое исследование имеет более низкую диагностическую точность, но и проводится, как правило, для поиска грубых органических нарушений.
Исследования тонкого кишечника с барием (исследование пассажа бария) используется для диагностики болезни Крона и других ВЗК у пациентов с болью в животе или диареей (рис. 2, С); опухолевого процесса или дивертикула Меккеля у пациентов с клинической картиной оккультного ЖКК; спаечного процесса или других причин неполной обтурации у пациентов с рецидивирующими тошнотой и рвотой, но без признаков значительной обструкции на КТ; целиакии и ее осложнений (изъязвления тощей и подвздошной кишки, аденокарцинома, лимфома), других аномалий тонкой кишки у пациентов с синдромом мальабсорбции.
В настоящее время ирригоскопия выполняется значительно реже, чем другие виды исследований с барием; данное исследование с двойным контрастированием больше не рекомендуется для рутинного скрининга рака толстой кишки. Тем не менее простая ирригоскопия является полезным диагностическим инструментом для верификации непроходимости толстой кишки (рис. 2, D), инвагинации или свищей. Эвакуаторная проктография часто проводится для оценки функциональных нарушений у пациентов с нарушениями дефекации; альтернативным методом у таких пациентов может служить МРТ.
Рентгеноскопические исследования с водорастворимым контрастом проводятся для диагностики перфорации ЖКТ и определения ее точной локализации (в особенности после бариатрических или других операций на органах ЖКТ). Если это исследование не позволяет определить локализацию повреждения у пациентов с клинической картиной перфорации верхних отделов ЖКТ, исследование следует повторить с высокоплотным барием для увеличения чувствительности метода.
в) Компьютерная томография (КТ). Последние достижения в технологии МСКТ обеспечивают более тонкую коллимацию и более быстрое сканирование, что позволяет получать многофазные изображения полых органов ЖКТ и паренхиматозных ОБП с высоким разрешением. Усовершенствование оборудования в сочетании с достижениями в области программного обеспечения для трехмерной визуализации и наличием более доступных хранилищ данных предоставили новые возможности для экспертной интерпретации изображений, что позволяет идентифицировать весь спектр инфекционных, воспалительных, геморрагических, травматических и неопластических желудочно-кишечных поражений в ГК, в БП и тазу.
У пациентов с клинической картиной «острого живота» КТ является основным методом визуализации для диагностики аппендицита (рис. 3), дивертикулита (рис. 4), кишечной непроходимости (рис. 5), заворота кишок, панкреатита, ишемии кишечника, абсцессов, перфораций, воспаления жировых привесков, инфаркта сальника, тромбозов и эмболий висцеральных сосудов. КТ также стала играть основную роль при обследовании пациентов с тупыми и проникающими травмами ГК и живота благодаря быстроте, точности и неинвазивности.
Рисунок 3. Компьютерная томограмма при аппендиците, аксиальное сечение. Виден расширенный червеобразный отросток (указан стрелками), содержащий копролиты и жидкость. Обращает на себя внимание увеличенное накопление контраста стенкой аппендикса
Рисунок 4. Компьютерная томограмма при дивертикулите сигмовидной кишки. На коронарном срезе показано утолщение сигмовидной кишки, вовлеченные прямые сосуды (rasa recta) в брыжейке сигмовидной кишки и околокишечный абсцесс (указан стрелками), от которого распространяется свищ к передней боковой стенке таза. В нижнем полюсе правой почки — случайно выявленная киста
Рисунок 5. При компьютерной томографии на коронарном скане выявлена обструкция тонкой кишки — следствие рецидива рака толстой кишки. Показана серозная опухоль (желтая стрелка), вызывающая обструкцию и дилатацию тощей кишки (двойная красная стрелка)
КТ является основным средством диагностики первичных и метастатических поражений печени, ПЖЖ, селезенки, почек, надпочечников и ЛУ Благодаря своему превосходному пространственному разрешению и возможности визуализировать стенки кишечника, ЛУ и брыжейку КТ является основным средством стадирования ЗНО пищевода, желудка, ДПК, тонкой и толстой кишки (рис. 6). КТ также является наиболее часто используемым методом визуализации для оценки терапевтического ответа.
Рисунок 6. Компьютерная томограмма при раке пищеводно-желудочного перехода. На коронарном срезе визуализируется первичная аденокарцинома (указана красной стрелкой) с метастазами в лимфатическом узле средостения (указаны желтой стрелкой)
КТ-ангиография произвела революцию в визуализации сосудов и заменила диагностическую катетерную ангиографию по многим показаниям: выявление аневризм и диссекций аорты; визуализация артериальных и венозных тромбов, эмболов, аневризм и стенозов висцеральных сосудов, а также воспалительных изменений в сосудах брыжейки; предоперационное планирование резекции ЗНО печени, ЖВП и ПЖЖ, включая выявление вовлечения сосудов и инвазию в них опухоли; топическая диагностика острого ЖКК, если его причина не установлена после эндоскопического обследования.
При КТ-энтерографии получают динамические изображения тонкой кишки с высоким разрешением при ее растяжении нейтральными контрастными веществами, такими как вода или полиэтиленгликоль. Этот метод в основном используется для определения причины скрытого кровотечения из ЖКТ, хронической неполной тонкокишечной непроходимости, при необъяснимых абдоминальных симптомах, а также для обследования пациентов с болезнью Крона, диагностированной ранее или предполагаемой. КТ-колонография («виртуальная колоноскопия») сочетает двух- или трехмерную визуализацию толстой кишки для выявления колоректальных полипов (рис. ниже) и рака толстой кишки.
Аденоматозный полип на скрининговой компьютерной томограммы/колонограммы: трехмерная реконструкция эндолюминального вида показывает 2,5-см полип в области селезеночного изгиба толстой кишки
г) Магнитно-резонансная томография (МРТ). Благодаря технологическим достижениям (например, увеличенной магнитной силе и улучшенным катушкам), усовершенствованным последовательностям импульсов (например, диффузионно-взвешенные изображения) и современным контрастным веществам МРТ стала мощным инструментом первой линии диагностики многих заболеваний БП. МРТ обладает превосходным контрастным и временным разрешением без ионизирующего излучения. МРТ БП имеет несколько недостатков: длительное время обследования, большие финансовые затраты, артефакты и невозможность использования у пациентов с внутрисердечными устройствами (например, ЭКС и дефибрилляторами) или с клаустрофобией.
Внутривенное контрастирование гепатотропным гадолинием делает МРТ лучшим неинвазивным методом диагностики очаговых поражений печени и верификации печеночных метастазов (рис. 7). Также с помощью МРТ могут быть выявлены кисты печени, гамартомы ЖВП, гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия, липомы печени и артериовенозные мальформации. Пациенты с ХПН не должны получать ЛП на основе гадолиния из-за риска развития нефрогенного системного фиброза с поражением кожи, суставов, глаз или внутренних органов.
Рисунок 7. Магнитно-резонансная томограмма при множественных гиперваскулярных метастазах в печень. Аксиальное изображение печени с контрастным усилением демонстрирует множественные гиперваскулярные очаги (стрелки) у пациента с нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы
На изображения печени, полученные с помощью МРТ, в значительной степени влияет присутствие жира и железа. В результате МРТ является превосходным средством обнаружения и количественной оценки внутрипеченочного жира у пациентов со стеатозом (рис. ниже), степени отложения железа при гемосидерозе и гемохроматозе.
Признаки стеатоза печени по данным магнитно-резонансной томографии. Аксиальные изображения, полученные в фазе (А) и в противофазе (В), демонстрируют резкое снижение печеночного сигнала на изображении в противофазе, что указывает на выраженный диффузный стеатоз
Магнитно-резонансная эластография (рис. ниже) становится все более популярным методом неинвазивной диагностики и стадирования фиброза печени у пациентов со стеатозом, гепатитом и циррозом. Эта методика количественно отражает прямое следствие фиброза печени — высокую жесткость паренхимы. С помощью магнитно-резонансной эластографии получают количественную и топическую характеристику жестких участков ткани печени. Она является перспективным инструментом для оценки ответа печеночной ткани на противовирусную или антифибротическую терапию.
Признаки цирроза печени по данным магнитно-резонансной томографии. А. На коронарном срезе показано увеличение печени с бугристым контуром (стрелки) у пациента с циррозом (S — увеличенная селезенка). В. Магнитно-резонансная эластограмма: фиброз печени IV степени с жесткостью печени 7,2 кПа
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография стала основным методом неинвазивной оценки билиарной и панкреатической протоковых систем и в значительной степени заменила диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Основные показания: диагностика холедохолитиаза (рис. 8), обструкция ЖВП и панкреатических протоков, склерозирующий холангит, холангиокарцинома, доброкачественные и злокачественные кистозные опухоли печени и ПЖЖ.
Рисунок 8. Данные магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при холедохолитиазе. На коронарном срезе — дефект наполнения с низкой интенсивностью сигнала в дистальном отделе общего желчного протока (стрелка), соответствующий конкременту, вызывающему внутри- и внепеченочную дилатацию желчевыводящих путей
Из-за исключительно высокой разрешающей способности при исследовании мягких тканей и отсутствия ионизирующего излучения (последнее особенно важно для пациентов молодого возраста, нуждающихся в многократном динамическом обследовании) магнитно-резонансная энтерография стала предпочтительным неинвазивным методом диагностики болезни Крона вне обострения (рис. 9). Магнитно-резонансная энтерография позволяет оценить активность и стадию заболевания, эффективность проводимой терапии, наличие активных воспалительных стенозирующих, свищевых и регенеративных изменений.
Рисунок 9. Данные магнитно-резонансной энтерографии при активной болезни Крона. Утолщение стенки дистального отдела тощей кишки (указано стрелкой), интенсивное контрастирование слизистой оболочки и вовлечение прямых сосудов (vasa recta), питающих пораженный сегмент кишечника
МРТ играет ключевую роль при лечении пациентов с раком прямой кишки. Она может быть использована для оценки степени инвазии опухоли в мезоректальный жир, оценки прорастания мезоректальной фасции и выявления лимфаденопатии в мезоректальной жировой ткани или боковых стенках малого таза (с помощью диффузионно-взвешенных изображений).
д) Ультразвуковое исследование (УЗИ). Хотя КТ и МРТ стали доминирующими неинвазивными методами выявления абдоминальной патологии, УЗИ остается основным методом оценки состояния желчного пузыря и является методом первой линии у детей и беременных женщин.
У пациентов с диффузным заболеванием печени УЗИ может быть использовано для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы, хотя оно и менее чувствительно, чем КТ или МРТ. Печеночный стеатоз проявляется увеличением эхогенности ткани печени пропорционально гистопатологической степени его выраженности. При циррозе печени отмечают неоднородную и крупнозернистую структуру паренхимы, бугристость поверхности, атрофию правой доли, гипертрофию хвостатой доли и латерального сегмента левой доли, углубление борозд печени и признаки портальной гипертензии, включая спленомегалию, асцит и варикозное расширение вен.
Дуплексное, цветное и энергетическое допплеровское УЗИ используется для диагностики портальной гипертензии, варикозного расширения вен, тромбозов, кавернозной трансформации воротной вены (рис. ниже) и аневризм; для оценки проходимости печеночной и брыжеечной сосудистой сети у пациентов с подозрением на ишемию кишечника; при обследовании реципиентов печеночного трансплантата и у пациентов, перенесших трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
Кавернозная трансформация воротной вены. Цветное допплеровское изображение ворот печени: виден клубок кровеносных сосудов в месте расположения воротной вены
УЗИ менее чувствительно и специфично, чем КТ или МРТ, для выявления и описания доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени и печеночных метастазов. В будущем использование внутрисосудистых контрастных веществ, которые еще не были одобрены для использования в США, может повысить точность УЗИ у этих пациентов.
УЗИ, являющееся «золотым стандартом» неинвазивной диагностики холецистита и ЖКБ (рис. 10), отличается высокой точностью, может выполняться у постели больного и не требует применения ионизирующего излучения. К сонографическим признакам острого неосложненного холецистита относят: конкременты, которые часто задерживаются в пузырном протоке или шейке желчного пузыря; утолщение >3 мм и трехслойный вид стенки; нечеткие контуры желчного пузыря; локализованную боль с максимумом над желчным пузырем (сонографический признак Мерфи); жидкость вокруг желчного пузыря; перерастяжение желчного пузыря.
Рисунок 10. Ультразвуковое исследование при желчнокаменной болезни. У пациента, лежащего на левом боку, в сагиттальном скане показаны конкременты в желчном пузыре (белая стрелка), отбрасывающие акустическую тень (желтая стрелка)
Включение ультразвукового преобразователя в эндоскопические инструменты способствовало развитию эндоскопического УЗИ верхних отделов ЖКТ, трансректального, внутрисосудистого, эндовагинального и интраоперационного УЗИ.
е) Ядерная медицина. В ПЭТ-диагностике используют аналог глюкозы, [F-18]2-фтор-2-дезоксиглюкозу, которая способна накапливаться в клетках ЗНО. При ПЭТ-КТ используют ПЭТ- и КТ-сканеры в комбинированной системе визуализации для получения составного изображения, объединяющего функциональные и структурные данные. Информация о метаболической активности опухолевой ткани часто является более чувствительной и специфичной для определения степени злокачественности, чем только анатомические данные.
ПЭТ с фтордезоксиглюкозой является общепринятым методом стадирования ряда ЗНО, включая рак пищевода, толстой кишки, прямой кишки и анального канала (рис. ниже), а также стромальных опухолей ЖКТ.
ПЭТ-КТ при метастазирующей карциноме анального канала. Первичное злокачественное новообразование анального канала (красные стрелки) и метастатически измененные паховые лимфоузлы (желтые стрелки) с высоким уровнем метаболизма показаны на аксиальном КТ срезе (А), аксиальном ПЭТ-сечении (В), объединенном аксиальном ПЭТ-КТ-изображении (C) и корональном ПЭТ-сечении в проекции максимальной интенсивности (D)
ПЭТ-МРТ сочетает уникальные возможности МРТ по описанию ткани с получаемой при ПЭТ количественной функциональной и молекулярной информацией, обеспечивая тем самым потенциальные преимущества перед другими методами визуализации. Например, ПЭТ-МРТ позволяет одномоментно четко визуализировать и стадировать ЗНО. У пациентов с нейроэндокринными опухолями, такими как карциноиды и инсулиномы, сканирование с использованием октреотида, меченного индием-111, используют для диагностики, стадирования и последующего наблюдения.
Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными технецием-99m, — это неинвазивный, чувствительный метод обнаружения ЖКК, позволяющий выявить даже самые незначительные кровопотери (со скоростью всего 0,1 мл/мин). Хотя УЗИ, КТ и МРТ являются основными методами визуализации для оценки состояния желчного пузыря и ЖВП, гепатобилиарная сцинтиграфия может быть полезна у пациентов с бескаменным холециститом и нарушением целостности ЖВП.
ж) Инвазивные манипуляции. Контроль с помощью рентгеноскопии, КТ или УЗИ используют при проведении ряда абдоминальных процедур, чаще всего ТИАБ и трепанобиопсии новообразований, дренировании абсцессов, вмешательствах на ЖВП, для установки гастростомы и гастроеюнальных зондов. У пациентов с абсцессами после операции или вызванными перфоративным аппендицитом или дивертикулитом КТ может быть использована как метод визуализации при дренировании, часто устраняя необходимость открытого хирургического вмешательства.
У пациентов с нерезектабельными первичными или метастатическими ЗНО печени, у которых по тем или иным причинам невозможно радикальное хирургическое вмешательство, чрескожная абляция под контролем КТ или УЗИ (с использованием спирта, термической абляции или криоабляции) становится все более распространенным методом лечения. Химиоэмболизация гранулами с лекарственным покрытием, содержащими доксорубицин, и радиоэмболизация иттрием-90 — альтернативный метод, обеспечивающий больший цитотоксический и ишемический локальный эффект с меньшей системной токсичностью.
Видео оценка рентгенограмм органов желудочно-кишечного тракта
