Контрольные вопросы по алкогольному и неалкогольному стеатогепатиту у пациента в терапии
1. 17-летний подросток жалуется на дискомфорт в области правого подреберья продолжительностью 3-4 мес. Боль постоянная и тупая. Отрицает употребление алкоголя. Страдает СД-1, для лечения которого получает инсулин п/к 2 р/сут. При физикальном осмотре: нормостеническое телосложение, умеренная гепатомегалия.
В биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень АЛТ (82 Ед/л; норма — 45 Ед/л), глюкозы крови (181 мг/дл; норма — <125 мг/дл) и HbAlc (9%; норма — <7%).
При УЗИ печени обнаруживается ее повышенная эхогенность. Каков вероятный диагноз?
A. НАЖБП.
B. Гликогеновая гепатопатия.
C. Болезнь Вильсона.
D. Гемохроматоз.
E. Нарушение депонирования гликогена.
Ответ В. Гепатомегалия, повышенный уровень АЛТ и повышенная эхогенность печени при УЗИ указывают на некоторую степень инфильтративного поражения печени.
У людей с СД-1, особенно с плохо контролируемым уровнем глюкозы в крови, существует риск развития гликогеновой гепатопатии, которая может проявляться дискомфортом в животе, гепатомегалией и повышенным уровнем печеночных ферментов. Накопление гликогена усиливает эхогенность при УЗИ и может имитировать жировую болезнь печени.
Следует иметь в виду, что СД-1 редко, если вообще когда-либо, приводит к НАЖБП. Считается, что для развития НАЖБП необходима гиперинсулинемия.
2. 46-летняя женщина 3 нед жалуется на усталость, снижение аппетита, низкую ТТ и желтуху. Страдает алкоголизмом, последние 5 лет выпивает >7 рюмок водки каждый вечер. В остальном здорова и не принимает никаких ЛП.
Данные физикального обследования: астеник, иктеричные склеры, снижение периферической мышечной массы, умеренная гепатомегалия и отек стоп. Результаты лабораторных исследований: макроцитарная анемия, умеренный лейкоцитоз, повышенный уровень аминотрансфераз и прямого билирубина. Какая из тактик лечения не подходит данной пациентке?
A. Отказ от алкоголя.
B. Преднизолон.
C. Ацетилцистеин (N-ацетилцистеин).
D. Трансплантация печени.
E. Энтеральное питание.
Ответ D. Исходя из клинической картины, наиболее вероятным диагнозом является острый алкогольный гепатит. Трансплантация печени как вариант лечения острого алкогольного гепатита у лиц, активно употребляющих алкоголь, не подходит. Большинство центров трансплантации требуют до 6 мес полного воздержания от алкоголя и проведения КПТ для лечения алкоголизма.
У подходящих пациентов 28-дневный прием преднизолона внутрь улучшает краткосрочную выживаемость среди лиц с острым алкогольным гепатитом. Кроме того, некоторые предыдущие клинические исследования показали обнадеживающие результаты применения ацетилцистеина (N-ацетилцистеина) и энтерального питания.
3. У 37-летнего мужчины с морбидным ожирением по поводу гематурии проведено УЗИ: выявлено изменение эхогенности печени. Не отмечает боль в правом подреберье, редко употребляет алкоголь и не принимает никаких ЛП. При физикальном обследовании: без особенностей, ИМТ 42 кг/м2.
Результаты лабораторных исследований: повышенный уровень аминотрансфераз, в остальном — в пределах нормы. Вероятный диагноз, установленный доктором, — НАЖБП, рекомендовано снижение МТ. Какой из следующих вариантов лучше всего отражает состояние печени у данного пациента?
A. НАЖБП — редкое заболевание, заболеваемость в последнее десятилетие остается относительно стабильной.
B. СД-2, ожирение, дислипидемия и метаболический синдром являются основными факторами риска развития НАЖБП.
C. Гипертиреоз является распространенной причиной НАЖБП.
D. Нарушение сна при НАЖБП встречается редко.
E. Это состояние можно игнорировать, так как оно редко имеет какое-либо клиническое значение.
Ответ В. Гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипогонадизм, СПКЯ и СОАС являются недавно выявленными факторами риска развития НАЖБП. Хотя гипертиреоз сопровождается нарушениями уровней печеночных ферментов, известно, что он не вызывает развитие жировой болезни печени. На самом деле аналоги тиреоидных гормонов могут улучшить течение стеатоза печени, хотя могут нести значительные побочные эффекты и не рекомендуются для лечения.
Очевидно, что заболеваемость НАЖБП растет из-за растущей распространенности ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний, и в настоящее время это одна из наиболее распространенных причин цирроза, печеночной недостаточности и рака печени, поэтому ее нельзя считать клинически незначимым состоянием.
4. У 46-летней женщины отмечается длительное повышение уровней печеночных ферментов, умеренная гепатомегалия. Пациентка страдает СД-2, который контролирует диетой, ЛП не принимает, также у нее верифицирована дислипидемия, по поводу которой назначены низкие дозы статинов. Пациентка отрицает злоупотребление алкоголем.
При биопсии печени: 30% стеатоза с баллонной дегенерацией гепатоцитов и легкий синусоидальный фиброз. Клинический и гистологический диагноз, установленный доктором, — неалкогольный стеатогепатит. Какой из следующих методов лечения не подходит пациентке?
A. Снижение МТ.
B. Пиоглитазон.
C. Витамин Е.
D. Урсодезоксихолевая кислота.
E. Пентоксифиллин.
Ответ D. Снижение МТ — вариант первой линии терапии НАЖБП и неалкогольного стеатогепатита. Снижение МТ на 3-5% уменьшит стеатоз печени, в то время как снижение на 7-10% необходимо для улучшения состояния при стеатогепатите. Ограничение приема калорийной пищи и ФН рекомендуются для достижения желаемой МТ у людей с НАЖБП и неалкогольным стеатогепатитом.
Если МТ снизить не удается, несмотря на предпринятые меры, может быть рассмотрена терапия такими ЛП, как пиоглитазон, витамин Е и пентоксифиллин. В клинических исследованиях эти ЛП показали терапевтическую эффективность в различных подгруппах пациентов. Урсодезоксихолевая кислота — ЛП, используемый в лечении первичного билиарного холангита — была протестирована у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, но не доказала своей эффективности.
Прием метформина с целью улучшения гистологической картины в печени при неалкогольном стеатогепатите неэффективен, поэтому он не должен использоваться для этой цели.
